剖宫产后再次妊娠无症状子宫瘢痕破裂3例
剖宫产后再次妊娠无症状子宫瘢痕破裂3例
国海红刘雁冰
(北京市昌平区回龙观镇医院,北京100096) 女性于剖宫产后再次妊娠时,因子宫肌壁有瘢痕,在妊娠 晚期或分娩期因官腔内压力增高或子宫收缩有可能导致瘢痕 破裂.子宫瘢痕破裂是一种罕见的并发症,发生的几率国内和 国外报道基本一致,均小于2%l1J.子宫瘢痕破裂发生的机会与 原剖宫产的切口部位,缝合操作技术,术后伤口愈合情况等有 关田.由于近年来临床上多采用子宫下段剖宫产手术,使妇女在 再次妊娠或分娩时子宫瘢痕发生破裂的几率明显降低;但也由 于近几年剖宫产率的不断增加,子宫瘢痕破裂在临床上也时有 发生.我院自1996年开展产科工作以来共发生3例剖宫产后 再次妊娠时子宫瘢痕破裂,现报道如下.
1病例
报告
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例1,患者,23岁,孕2产1.以宫内孕38周,头位,下腹 阵痛5h,瘢痕子宫,于1999年2月5日15:40入院.末次月经 1998年5月10日,预产期1999年2月17日,孕期平顺,自诉 无阴道流血及腹痛史,未做过产前检查.既往孕妇于1996年 10月在我院因相对头盆不称行剖宫产术娩一女婴,手术顺利, 此次妊娠为第二胎.入院查体:T36.2oC,P72次/min,R18次 /min,BP100/70mmHg,神志清,无贫血貌,皮肤黏膜无黄染,心 肺检查未见异常,腹部妊娠状膨隆,于耻骨联合上3em可见一 12em长的横行手术切口瘢痕.产科检查:宫缩规律,宫体无压 痛,宫高32em,腹围95em,胎位LOA,胎心120次/min,先露 已衔接,阴道无血性液体及水样物流出;阴道检查:宫颈管消 失,宫口开大1em,先露S;骨盆测量未见异常.B超检查:胎
儿双顶径9.2em,股骨长6.5em,胎心胎动好,后壁胎盘2级. 胎心监护:基线率118次/min,变异为平直一窄幅,NST为无反 应型.因孕妇胎儿宫内窘迫诊断成立,即刻术前准备后,在连续 硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中见:子宫下段原切口 肌层已全部裂开,被胎头扩大至长10em×7em,浆膜层完整, 胎儿先露部清晰暴露于浆膜层内,无活动性出血.迅速娩出胎 儿及胎盘顺利,新生儿女性,体重3000g,脐带绕颈4周,无窒 息.因子宫破口大而糟脆,解剖关系不清,征求产妇和家属意见 后行子宫次全切除术,术后给予抗炎,对症治疗,术后9d拆 线,腹壁手术伤口愈合好,产后42d复查未见异常. 例2,患者,24岁,孕2产1.以宫内孕39周,头位,瘢痕 子宫,带器妊娠,于2003年12月1日09:30
要求
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剖宫产加双 侧输卵管结扎术入院.末次月经2003年2月26日,预产期 2003年12月3日,孕期平顺,无阴道流血及腹痛史,产前检查 2次,孕22周时产前检查诊断带器妊娠,医生建议终止妊娠, 孕妇坚决要求继续妊娠.既往孕妇于2000年12月剖宫产娩一 女婴,手术顺利,2001年6月置宫内节育器,此次妊娠为第二 胎,带器妊娠.入院查体:T37.0oC,P86次/min,R20次/min, BP106/70mmHg,神志清,无贫血貌,皮肤黏膜无黄染,心肺检 查未见异常,腹部妊娠状膨隆,于耻骨联合上3em可见一12 em长的横行手术切口瘢痕.产科检查:无宫缩,宫体无压痛,宫 高34em,腹围104em,胎位LOA,胎心148次/min,先露浅入, 跨耻征阴性,阴道无血性液体及水样物流出,骨盆测量未见异 常.B超检查:胎儿双顶径9.0em,股骨长6.0em,胎心胎动好, 后壁胎盘2级,胎头下方可见节育器强回声.于入院当日在连 续硬膜外麻醉下行剖宫产加双侧输卵管结扎术,术中见:妊娠 增大的子宫下段原切口肌层已全部裂开,被胎头扩大至长9 em×7em,浆膜层完整,无出血,胎儿及胎盘顺利娩出,新生儿 女性,体重3400g,"O"型节育器位于胎头后方,与子宫破口无
关,术中顺利取出.子宫下段自然破口下缘薄而退缩,解剖关系 不清,故行子宫次全切除术,术后给予抗炎,对症治疗,术后9d 拆线,腹壁手术伤口愈合好,产后42d复查未见异常. 例3,患者,28岁,孕3产1.以宫内孕39"周,头位,瘢痕 子宫,羊水过少,于2005年1月19日14:00入院.末次月经 2004年4月18日,预产期2005年1月25日,孕期常规产前 检查,未见异常.既往孕妇于1998年4月人工流产一次,于 1999年10月因过期妊娠剖宫产娩出娩一女婴.入院查体:T 37.0oC,P80次/min,R20次/min,BP100/60mmHg,神志清,无 贫血貌,皮肤黏膜无黄染,心肺检查未见异常,腹部妊娠状膨 隆,于耻骨联合上2em可见一11em长的纵行手术切口瘢痕. 产科检查:无宫缩,宫体无压痛,宫高30em,腹围100em,胎位 LOA,胎心140次/min,先露浅入,跨耻征阴性,阴道无血性液 体及水样物流出,骨盆测量未见异常.B超检查提示:胎儿双顶 径9.0em,胎心胎动好,右后壁胎盘3级,羊水指数3.7em.孕 妇因羊水过少诊断成立,于入院当日在硬腰联合麻醉下行子宫 下段剖宫产术和双侧输卵管结扎术,术中见:妊娠增大子宫下 段原切口肌层已全部裂开,被胎头扩大至长10em×2em,浆膜 层完整,无出血,撕开子宫裂口处浆膜层,见已破裂的子宫肌层 裂口为非新鲜裂口,胎儿及胎盘自破口娩出顺利.新生儿女性, 体重2300g,修剪子宫下段破口创缘,露出新鲜组织,常规缝合 子宫及腹壁,术毕.术后抗炎,对症治疗,术后9d拆线,腹壁手 术伤口愈合好,治愈出院.
2讨论
以上3例患者均有剖宫产史,属高危妊娠范围,应住院分 娩.其中1例患者入院时已临产,余2例病人住院时均无分娩 基层医学论坛2007年第l1卷第4期B版375
先兆,3例均无子宫破裂临床
表
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现,均以产科其他手术指征行
再次剖宫产手术.子宫瘢痕破裂多数发生在分娩期,也就是临 产后,常见于产程延长,先露部受阻等情况,破裂前常有一些先 兆的征象,破裂后母亲和胎儿一般都会出现一系列很强烈的临 床表现.子宫瘢痕破裂发生在临产前无分娩先兆的情况下少 见,在无症状的情况下做出诊断更有一定的困难.此3例患者 因其他的剖宫产手术指征,得以及时在术中诊断和处理,而避 免了严重的后果.如果此3例孕妇无其他手术指征,选择经阴 道分娩,强烈的子宫收缩可能引起子宫裂口增大,子宫血管破 裂,腹腔内出血等情况,从而造成严重后果.子宫破裂无症状者 罕见,幸而3例患者均未发生严重后果.
众所周知,剖宫产术后2年再孕如无剖宫产指征,可经阴 道分娩.而在剖宫产率不断增加的今天,陈旧子宫切口愈合情 况医生不得而知,再孕时子宫原来的切口耐受力怎样?临床医 师在临床上不可避免地要遇到难以确定的特殊情况,潜在的危 险可瞬间出现.
因此,为降低孕产妇和婴儿死亡率,应加强孕产妇保健系 统管理,注意每一个高危环节,提高产科质量,加强产前检查, 仔细对待每一位孕产妇,尤其在首次做剖宫产时,应严格掌握 手术指征I引.对剖宫产后再次妊娠妇女加强孕期检查,对有过剖 宫产史的孕妇试产时更要加强监护,减少因产科因素造成的孕 产妇和婴儿的损伤与死亡.
参考文献
1美国家庭医师学会.高级产科生命支持】.中国协和医科大学出版 社.2002,5,307
2王淑贞主编.实用妇产科学【M].北京:人民卫生出版社. 1991,431-435
3乐杰.妇产科学】.北京:人民卫生出版社.2005,231,232 作者简介:国海红,女,37岁,大专学历,毕业于北京医学专科学 院,主治医师.E—mail:ghh1969@163.com
(收稿日期:2006—12一l1)
腰椎间盘突出症的认识误区
张美雄
(揭阳市人民医院,广东揭阳522000)
腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病,然而在临床工作 却发现几乎所有患者甚至是部分医务人员对其都存在很大 的认识误区,因此有必要对其进行说明.
误区之一:腰腿痛就是腰椎间盘突出症.
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因,但并不是惟 一
的原因,除此以外常见的原因还有第三腰椎横突综合征,骶 棘肌捩伤,腰椎管狭窄症,腰椎峡部裂并椎体滑脱,结核及肿 瘤.
误区之二:只要做一个CT或MRI(核磁共振)就可知道是 不是椎间盘突出症.
随着CT及MRI的普遍使用,确实提高了该病的诊断正确 率,但不能完全依赖这些辅助检查.首先应明确的是.影像学上 的椎间盘突出(或膨出)与临床中所指的椎间盘突出症是两个 不同的概念.前者仅指影像学上(CT,MRI等)有椎间盘突出或 膨出的客观影像,后者则必须是患者产生了相应的主观症状和 客观体征.临床上本身没有症状但CT及MRI检查出突出或膨 出的比例并不少.单纯依靠所谓影像学异常(实际为正常生理 退变),不结合临床症状及体征,作出错误的结论,笔者认为是 不妥的.
误区之三:腰腿痛治不好或迷信某一方法.
腰椎间盘突出症的特点是易复发,尤其是神经功能障碍 者,修复过程较长.因此,有的患者,甚至有的非专业医生也认 为腰椎间盘突出症治不好.其实腰椎间盘突出症治疗的总体效 果非常好,优良率约在95%左右.所谓治不好原因有二:一是选
择方法不当;二是没有坚持治疗.有的患者一听说哪里有新疗 法就去哪里治,但在哪里都不能坚持,最终是跑的地方不少,效 果却不怎么理想.腰椎间盘突出症的治疗有手术和非手术治 疗.后者有牵引,手法,超短波疗法,中频疗法,应用营养神经 药,消炎消肿等方法,但是必须指出,腰椎间盘突出症急性期首 选卧床休息.
误区之四:盲目手术或拒绝手术.
大多数腰椎间盘突出症的患者可通过非手术疗法缓解或 治愈,但仍有一部分患者需要手术治疗.那就是经过保守治疗 超过20d无效,或手术指征明显的病人.
事实上,腰椎间盘突出症的手术适应证非常严格,而手术 并非腰椎间盘突出症治疗的首选.应该说,有一部分手术适应 证的患者经保守治疗后主要症状可以缓解,但总要遗留一些症 状难以改善,而有多数手术适应证患者任何保守疗法都不能代 替,必须接受手术治疗,而且越早越好,否则,神经功能的丧失 可能会成为永久性的.
作者简介:张美雄,男,37岁,大专学历,毕业于汕头大学医学院, 医师.E—mail:Jy8268918@126.com (收稿,El期:2006—12-06)
376基层医学论坛2007年第11卷第4期墨版