胆囊手术同意书
五、拟施手术
方案
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可能发生的并发症
病人姓名 年龄 性别 住院号 诊断 手术名称 手术目的及原因 去除病灶,防治病情进一步发展。
手术可能发生的情况和准备采取的对策
1.麻醉意外、心脑血管意外。
2.术中大出血、失血性休克,严重者死亡。
3.胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等。
4.肝脏、胰腺、胃肠道损伤。
5.根据术中具体情况改变术式,胆囊造瘘可能,胆管探查可能。
6.术后出血,需二次手术。
7.术后胆漏、胰漏、肠漏发生。
8.术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭。
9.术后胰腺炎发作或加重。
10.术后逆行性感染、肝脓肿。
11.术后胆道感染、腹腔感染,腹盆腔脓肿。
12.术后胆管残留结石或结石复发。
13.应激性溃疡,胆道出血。
14.胆囊切除术后综合征(长期腹泻、疼痛症状不缓解)。
15.粘连性肠梗阻。
16.切口积液、血肿、感染,愈合延迟;切口疝,切口裂开,二次缝合。
17.术后肺部感染,呼吸衰竭,肺脓肿。
18.患者高龄,术后无法拔气管插管,住ICU病房治疗,费用昂贵,且为自费。
19.术后心、脑血管意外,心肌缺血、心梗、心衰,脑梗塞可能,高血压危象。
20术后卧床,下肢静脉血栓形成可能。
21.术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出,胆汁性腹膜炎,须立即再次手术
22.术后拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生
23.长期带管或“T”管折断
14.其它
对策:术中解剖清楚、仔细操作;术后细心观察,有问
题
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早发现、早处理。
患者本人及家属对以上所述手术方式及术中、术后情况充分了解,并理解各种并发症的严重性。
最后本人明确表示 ?同意,?不同意 做此手术。
患者签名(实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时,可以空缺,但医师应注明)
患者家属(法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属)签名: (需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)
告知医师签名:
年 月 日