慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)

..慢性阻塞性肺疾病<诊疗 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 全过程>入院记录__*出生地：*性别：男民族：汉族出生日期:1933.07.12：*职业:退休病史陈述者：本人入院时间:2019.02.07书写医师：*主诉：反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天。现病史：患者于10年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差〔饭量约平时1/3。无畏寒、发热、肌肉酸痛,无盗汗,无头痛、头晕,无鼻塞、流涕,无胸痛、心悸,无恶性、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急及肉眼血尿,无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延,以冬春季节好发。5年前患者出现活动后〔平路快不走或上楼时胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗,及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗,末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24,诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。好转出院,院外使用阿斯美胶囊,舒利迭等药物,病情不稳定,1天前,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓解,今日由家人送来本院,拟慢支急发收入本科进一步治疗。起病来,神志清、精神软,胃纳差,无明显消瘦,大小便外观正常既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史,表现为皮肤骚痒,有高血压史10余年,长期口服缬沙坦胶囊,每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。个人史：出生于*,退休,初中学历,并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。月经史：男婚育史：患者于26岁结婚,配偶身体健康。育有2子1女,子女健康。家族史：父亲已故,死因：不详。母亲已故,死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病,无类似疾病史。补充及专科情况T：37.2℃P：88次/分R：28次/分BP：110/68mmHg,慢性面容,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,桶状胸,语颤减弱,叩诊过清音,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐,无杂音；腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。辅助检查：暂缺初步诊断：修正诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病3级,极高危3.高血压病3级,极高危医师签名：*医师签名：*日期：2019.02.07日期：2019.02.08病程记录日期：首次病程记录患者*,男,78岁,退休,因反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天入院。病例特点：患者于10年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差〔饭量约平时1/3。病情慢性迁延,以冬春季节好发。5年前患者出现活动后〔平路快不走或上楼时胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗,及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。昨日,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓解,由家人送来本院,急诊拟慢支急发收入本科进一步治疗。既往史：无手术史,有磺胺类药物过敏史。入院体格检查T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68mmHg,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐,无杂音；腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。入院辅助检查暂缺初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病2级。诊断依据：1.患者*,男,78岁。2.因反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天入院,10余年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差〔饭量约平时1/3。病情慢性迁延,以冬春季节好发。5年前患者出现活动后〔平路快不走或上楼时胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治,及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。昨日,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓解,来本院,3.既往史：无手术史,有磺胺类药物过敏史。4.入院体格检查：T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68mmHg,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐,无杂音；腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性。鉴别诊断：1、肺结核：好发于青壮年,多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状,且病灶好发于两肺尖,与患者病情不符,目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等,且常有浅表淋巴结肿大等,与患者病情不符,目前不支持。3、肺脓疡：多有高热,咳大量脓臭痰,两肺大量痰鸣音,与患者病情不符,目前不支持。4、心肌梗塞：多有冠心病史,常有胸痛,向左侧肩背部放射,心前区压榨感,肌钙蛋白阳性,目前不支持。诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1、吸氧,雾化,痰培养等。2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃〔氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等。3、抗炎治疗：慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见,且患者高龄有心功能不全,反复长期使用高档抗生素,极易发生耐药菌感染及混合感染,如MRSA,ESBLS。为及时有效控制感染,故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针1.0,静滴,每天两次,疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等,同时送检痰培养,及时根据培养结果调整使用抗生素,已经上级医师同意。日期：2019-02-07日常病程记录*患者活动后仍有气促,咳嗽咳痰,白痰,不易咳出,持续吸氧,无发热畏寒,大小便尚通畅。同前观察治疗。日期：2019-02-08*科主任查房*患者,男,78岁。因反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天入院。10年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差〔饭量约平时1/3。病情慢性迁延,以冬春季节好发。本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。昨日,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓解,送来本院。入院体格检查：T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68mmHg,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐,无杂音；根据以上临床诊断依据,目前诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期,感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见,且患者高龄有心功能不全,反复长期使用高档抗生素,易发生混合感染与耐药菌感染,如MRSA,ESBLS。为及时有效控制感染,已选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针1.0,静滴,每天两次,疗程7-10天,期间注意过敏及2重感染等,同时送检痰培养,及时根据培养结果调整使用抗生素。2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级.,肺心病是COPD的最常见合并症,严重时表现为呼吸困难,下肢浮肿,肝肿大,颈静脉怒张等,与本病人类似。又,该病人为老年人,为冠心病的好发对象,伴有冠心病的高危因素〔高血压病,既往心电图提示有ST-T改变,故可以临床诊断冠心病。条件允许,可以建议患者前往上级医院进行介入诊治。3.高血压病3级,为原发性高血压病,口服缬沙坦胶囊可以控制血压。鉴别诊断：1、肺结核：好发于青壮年,多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状,且病灶好发于两肺尖,与患者病情不符,目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等,且常有浅表淋巴结肿大等,与患者病情不符,目前不支持。3、肺脓疡：多有高热,咳大量脓臭痰,两肺大量痰鸣音,与患者病情不符,目前不支持。下一步诊疗计划：1.同前注意咳嗽咳痰变化,作抗生素疗效 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。2.注意痰液性质,因为长期使用抗生素,易二重感染,发生真菌感染。若痰液为白色拉丝状,需考虑。3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病,需注意心率变化。条件许可,可以检查心脏超声。本病人反复感染,反复用药,远期预后较差。治疗至今,无药物不良反应发生,患者情绪稳定。另外,患者肺功能较差,易发生痰阻,呼吸衰竭,必要时需要气管插管呼吸机治疗。需加强呼吸道管理,防止窒息。该病人反复住院,反复感染,肺功能逐渐下降,预后极差。需多次交代家属。日期：2019-02-09日常病程记录*患者病情有所好转,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐,无杂音；2019-2-8查血常规+CRP：超敏C反应蛋白21mg/L,白细胞计数7.0x10/L,淋巴细胞分类数18.4%,嗜酸性粒细胞绝对数0.0x10/L。考虑感染,符合目前诊治。2019-2-9查尿找霉菌：尿找霉菌阴性,不支持真菌感染。目前肺部感染有所控制,抗感染有效,同前积极治疗。日期：2019-02-10日常病程记录*患者病情好转明显,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐,无杂音；2019-2-10查痰培养：正常菌群生长,考虑与标本质量有关,仍考虑细菌感染。目前肺部感染控制良好,可以改二级护理。日期：2019-02-13日常病程记录*患者病情好转,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。胃纳良好,能适应床边活动。查体：神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音。同前治疗。日期：2019-02-14*科主任查房*患者,男,78岁。因反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天入院。给予积极抗感染、化痰解痉治疗。患者病情好转明显,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐,无杂音；2019-2-14查血常规+CRP：超敏C反应蛋白1mg/L,白细胞计数8.4x10/L,中性粒细胞分类数74.7%。较前好转明显,抗感染治疗有效。2019-2-14查生化12项,肝功能13项：甘脯氨酸二肽酶42U/L,r-转肽酶65u/L。其余正常,与疾病消耗有关。诊断明确为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期,2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级.,3.高血压病3级,目前肺部感染控制良好,抗感染有效,可以抗生素降阶梯治疗,根据致病菌特点,换用哌拉西林舒巴坦针2.5,静滴,每天两次,观察效果。日期：2019-02-16日常病程记录*患者病情好转,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐,无杂音。今日治疗上加用脂肪乳剂,加强支持治疗。日期：2019-02-18日常病程记录*患者仍有咳嗽咳痰,白色浓痰,不易咳出,大小便通畅。活动后仍有胸闷气促。查体：神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音；2019-2-17查痰培养：光滑假丝酵母中量,氟康唑S。结合病情,需要考虑真菌感染,加用氟康唑针剂。其余治疗同前。日期：2019-02-20日常病程记录*患者少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒,大小便通畅。自述偶有上腹部隐痛,阵发性,无咯血,无恶心呕吐。查体：神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音。今日检查心电图提示：窦性心律,不完全性右束支传导阻滞,未见心肌缺血性改变,不支持心绞痛,继续关注心脏情况。日期：2019-02-23日常病程记录*患者病情尚稳定,少量咳嗽咳痰,白色粘痰,不易咳出,无发热畏寒,查体：神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干性罗音。2019-2-22查痰培养：痰培养,无细菌感染依据。另外,患者已使用抗生素哌拉西林他唑巴坦针10天,感染控制良好,可以停用。观察病情。日期：2019-02-24出院病程记录*患者病情稳定,少量咳嗽咳痰,白痰易咳出,无发热畏寒,大小便通畅,查体：神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干性罗音。目前病情稳定,好转出院。72小时内诊疗知情告知同意谈话姓名:*性别:男年龄:78岁床号:16科室:*住院号:*入院后主要病情:患者*,男,78岁,退休,因反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天入院。重要体格检查结果:T：36.4℃P：72次/分R：20次/分BP：110/68mmHg,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐,无杂音；腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。辅助检查结果:暂缺特殊检查：暂缺目前诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病2级已采取的医疗措施:1、吸氧,雾化,痰培养等。2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃〔氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等。3、抗炎治疗：慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见,且患者高龄有心功能不全,反复长期使用高档抗生素,极易发生耐药菌感染及混合感染,如MRSA,ESBLS。为及时有效控制感染,故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针1.0,静滴,每天两次,疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等,同时送检痰培养,及时根据培养结果调整使用抗生素,已经上级医师同意。进一步诊疗措施：必要时转监护室治疗。可能出现的并发症和风险：1、感染加重、败血症、休克,2、呼吸衰竭,痰阻窒息,3、心衰、心梗,4、高血压危象、高血压肾病、高血压脑病,5、脑血管意外,6、肝肾功能不全、电解质紊乱,7、药物不良反应等。预后：差患者〔或委托人应注意的事项：休息、陪客、避免受凉、劳累、低盐低脂饮食,保持大小便通畅。患者〔或委托人签名：医师签名：谈话时间：医嘱单长期医嘱单临时医嘱单11-02-07内科护理常规11-02-07痰培养+药敏吸氧一次性鼻导管〔双腔Ⅰ级护理血常规+CRP低盐低脂饮食氧气吸入〔鼻导管吸氧复方鲜竹沥液1支口服一天3次11-02-08大便找霉菌桉柠蒎肠溶软胶囊1片口服一天2次尿找霉菌泮托拉唑钠肠溶片1片口服一天1次11-02-08氧气吸入〔鼻导管吸氧阿斯匹林肠溶片1片口服一天1次11-02-09氧气吸入〔鼻导管吸氧缬沙坦胶囊1片口服一天1次11-02-12浅静脉置管富马酸酮替芬分散片1mg口服睡前呋塞米注射液10mg静脉注射盐酸班布特罗片10mg口服睡前11-02-13血常规+CRP甲泼尼龙片4mg口服睡前生化12项灭菌注射用水500ml外用一天1次肝功13项11-02-09塞曲司特片80mg口服每晚一次痰培养+药敏11-02-10Ⅱ级护理11-02-14青霉素皮试<>11-02-12复方消化酶胶囊2片口服一天3次11-02-15苁蓉通便口服液1支口服11-02-18普乐安片4片口服一天3次11-02-16脂肪乳注射液250ml静滴11-02-18氟康唑氯化钠注射液0.2静滴一天1次氯化钠注射液200ml静滴11-02-07氯化钠注射液5ml雾化吸入11-02-18沙美特罗替卡松粉吸入剂250ug喷喉喘可治注射液2mlbid11-02-20痰培养+药敏葡萄糖注射液250ml静滴11-02-20心电图多索茶碱注射液0.2一天1次11-02-21氧气吸入〔鼻导管吸氧氯化钠注射液100ml静滴11-02-23痰培养+药敏注射用盐酸氨溴索30mg一天2次氯化钠注射液100ml静滴注射用亚胺培南西司他丁钠1.0一天2次11-02-14氯化钠注射液100ml静滴11-02-24氯化钠注射液5ml雾化吸入哌拉西林钠/舒巴坦钠注射用2.5一天2次喘可治注射液2ml11-02-23氯化钠注射液250ml静滴出院注射用盐酸氨溴索90mg一天1次11-02-07氯化钠注射液250ml静滴氯化钾注射液5ml硫酸镁注射液10ml一天1次