病歷書寫規範
莊志誠 主任
新光吳火獅紀念醫院
病歷資料之涵括範圍
y 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷
y 各項檢驗、檢查報告資料
y 其他醫事人員執行業務所製作之病歷
y 所有病歷資料是原資料應於病歷上保存
病歷記載原則
• 一本記錄良好病歷,應具備以下要件:
完整性(Complete)
正確性(Accurate)
周詳性(Comprehensive)
一致性(Consistent)
易讀性(Legible)
即時性(Timely)
整合性(Integrated)
• 它在法律上是可被接受的文件,故必須能反映完
整的診療記錄
病歷書寫原則
• 病歷記錄最好採問題導向(Problem-Oriented)方
式就病人不同的問題逐一分析,各問題之分析宜
採S.O.A.P記錄要領:
S(Subjective Data):自覺徵候,包括病人主訴、症
狀、及發病時間、現在病史、過去病史及個人史
O(Objective Data):檢查發現,包括診療發現及各
種檢查報告
A(Assessment):診斷評估,即診斷(Diagnosis)或臆
斷(Impression)
P(Plan):治療計劃,包括各種處置、醫令或處方
病歷書寫原則
• 病歷記錄應由主治醫師負全責,若由
實習醫師及住院醫師所為之記錄,主
治醫師需核簽以示督導與審核責任
• 所有與診斷、治療有關之各種事實,
均應立即依照發病時間先後次序詳實
記錄在病歷上,每次記錄都應載明應
診日期並由診治醫師蓋章或簽名以示
負責
病歷書寫原則
• 所有記錄內容均應字跡清晰、易讀、條理
分明且合邏輯思考,各種代號或縮寫應以
醫學上通用為主,切忌自創新字致別人無
法判讀
• 各種記錄不得隨意變更改造,若不得已需
做更正時,應劃去原記錄,註明“取消”
(Cancel或D.C.)並於更正處蓋章或簽名
以示負責,切忌任意塗改,或直接以修正
液蓋去原記錄擅作修改
病歷書寫原則
• 病人住院中,住院醫師應將檢驗室列發
出或由電腦上看到的檢驗結果與輸血單
之血型轉抄於檢驗報告紀錄單上
• 每張病歷用紙均須應有患者姓名與病歷
號碼,若住院應註明床號,每次記錄均
應註明日期時間,日期應包括年月日,
並以橫式寫法:如94-6-1 13:30PM
怎麼寫好病歷
• 必需寫好病歷的理由
– 病歷是重要的醫療記錄,是病患病情記
載惟一的文字資料,也是醫師為病人服
務的記載
– 必須清楚而詳細記載,可以知道診斷的
心路歷程及治療的計劃,可以作為學
習、研究及教學之參考
怎麼寫好病歷
• 必需寫好病歷的理由
– 醫師法及醫療法均詳細規定,醫師有責任
(義務)寫好病歷
– 醫療糾紛發生時,常是判斷責任問題時最重
要的依據
– 醫師自己的工作記錄,應儘可能寫好記錄
病歷應記載那些內容
• 個人基本資料-病歷號碼、病人姓
名、性別、年齡、出生年月日、籍
貫、住址(包括現住地址及戶籍地
址)、聯絡電話,以及緊急聯絡人
病歷應記載那些內容
• 病情經過-含現在病史、過去病史、家族
史、個人史,特別要重視病情發展及治療
經過,包括發病日期、症狀發生狀況及進
展,醫師檢查發現及診斷、治療經過,特
別是抗生素消炎劑止痛藥、安定劑及安眠
藥,或經常使用之藥物,至少服用連續二
週以上,另外尚要記載有無過敏藥物
病歷應記載那些內容
• 每次診療經過,無論門診、急診及住院病人
均需詳細記載來診的原因、主要症狀、最近
變化以及診療結果
• 每次記載時應記錄檢查之結果,以及可能之
診斷,並概略敘述鑑別診斷之有關要點
• 每次記錄時,應特別記錄診斷,尤其診斷更
改時更要詳細記載更改之理由及主要之依據
病歷應記載那些內容
• 緊急狀況、意外或特殊變化(病情突
變、突發症狀),應記錄發生及記載
時間
• 每次記錄時,有關之處理意見有所改
變時,應特別記錄,並敘述理由
病歷填寫注意事項
⌦住院記錄﹝Admission Note﹞
– 入院日期需填寫
– 由住院醫師填寫
– 記錄之醫師簽名
病歷填寫注意事項
⌦一般病史﹝General History﹞
– 入院後24小時內完成
– 入院日期需填寫
– 由實習醫師填寫,住院醫師應
予督導並核簽
Format of the History
• Source and reliability
• Chief complaint
• History of the present
illness and debilitating
symptoms
• Past medical history
• Health maintenance
Format of the History
• Occupational and environmental
history
• Biographic information
• Family history
• Psychosocial and spiritual history
• Sexual, reproductive, and
gynecologic history
• Review of systems
Source and Reliability
• The Patient
• The patient and the translator
• The family member: the name
Chief Complaint
Why he or she sought medical attention
• Chest pain for the past 5 hours
• Terrible nausea and vomiting
for 2 days
• Headache for the last week, on
and off
• Routine examination for school
• Ask the patient to define the
medical term
History of the present illness and
debilitating symptoms
• Recent changes in health that led
the patient to seek medical
attention
• Describes the information relevant
to the chief complaint
• What, when, how, where, which,
who and why
Debilitating Symptoms
• Pain
• Constipation
• Weakness
• Nausea
• Short of breath
• Depression
• Anxiety
Past Medical History
• General state of
health
• Past illness
• Injuries
• Hospitalizations
• Surgery
• Allergies
• Immunizations
• Substance abuse
• Diet
• Sleep patterns
• Current
medications
• Alternative
therapies
Problem List
• 住院醫師在完成Admission Note
後,必須書寫Problem List
• 如下頁的Initial Problem List
• Jaundice (Jan, 2003)指
Jaundice 發生的日期
• 後面的Date是書寫的日期
Initial Problem List
9/1/03
9/1/03
9/1/03
9/1/03
date
recurrent rectal
bleeding
weight loss
anorexia ( Dec‘02)
jaundice ( Jan‘03)
active problems
4
3
2
1
dateinactive problemsNo
Hospital No:Patient's name:
Initial Problem List
9/1/03
9/1/03
date
stutter
unemployed ( Nov‘01)
smoking ( since 1984)
active problems
9/1/03duodenal ulcer (1995)8
7
6
5
dateinactive problemsNo
Hospital No:Patient's name:
Problem List
• 住院醫師必須隨病人病情變化,隨
時更新 Problem List
• 如下頁的Update Problem List
Update Problem List
1/2/03hemorrhoid
banding
13/1/03→ hemorrhoids
→ *1
→ *1
14/2/03→ resolved 13/1/03→ type A hepatitis
9/1/03
9/1/03
9/1/03
9/1/03
date
recurrent rectal
bleeding
weight loss
anorexia ( Dec‘02)
jaundice ( Jan‘03)
active problems
4
3
2
1
dateinactive problemsNo
Hospital No:Patient's name:
Update Problem List
9/1/03duodenal ulcer (1995)8
12/1/03
9/1/03
9/1/03
9/1/03
date
hypercholesterolemia
stutter
unemployed ( Nov‘01)
smoking ( since 1984)
active problems
9
7
6
5
dateinactive problemsNo
Hospital No:Patient's name:
病歷填寫注意事項
⌦病程記錄﹝Progress Note﹞
– 住院期間完成,原則每日一記並簽名,實習
醫師填寫時,住院醫師加以督導並核簽
– 病情變化大時,隨時記錄之
– 主治醫師迴診時,對病情變化,理學變化,
X光及實驗室檢查結果的研判,病人處置的
建議,應詳加紀錄
– 影像檢查結果,重要發現應繪圖
Progress Note
• 住院醫師第一次書寫Progress
Note,必須針對Problem List上的
各個Active Problem分別進行SOAP
• 住院醫師第二次以後書寫Progress
Note,可以針對各個Active
Problem進行綜合SOAP
Progress Notes
10/1/03
phone laboratory for hepatitis markers
check liver tests tomorrowP:
no obstruction
seems to be improvingA:
ultrasound liver/biliary tract : normal
taking adequate calories & fluid
liver less tender
less jaundiced,O:
nauseated, fatiguedS:
JaundiceProblem No. 1
Progress Notes
AnorexiaProblem
No,2
ask surgeon to consider treating haemorrhoids
recheck cholesterol in 3 months
consider discharge if next set of liver tests show sustained
improvement
reassess patient, explain "hepatitis A"P:
rectal bleeding in young patient likely to be due to haemorrhoids
resolving hepatitis AA:
hypercholesterolaemia
sigmoidoscopy ; bleeding haemorrhoids
IgM antibody to hepatitis A positive
transaminase levels & bilirubin fallingO:
fells considerably better, appetite improvingS:
10/1/03
Progress Note
• 住院醫師第一次書寫Progress
Note,必須針對Problem List上的
各個Active Problem分別進行SOAP
• 住院醫師第二次以後書寫Progress
Note,可以針對各個Active
Problem進行綜合SOAP
Progress Notes
hypercholesterolaemia
sigmoidoscopy ; bleeding
haemorrhoids
IgM antibody to hepatitis A positive
transaminase levels & bilirubin fallingO:
fells considerably better, appetite
improving
S:
12/1/03
Progress Notes
ask surgeon to consider treating
hemorrhoids
recheck cholesterol in 3 months
consider discharge if next set of liver
tests show sustained improvement
reassess patient, explain "hepatitis A"P:
rectal bleeding in young patient likely to
be due to hemorrhoids
resolving hepatitis AA:
13/1/03
病歷填寫注意事項
– 轉出科別應有轉科記錄﹝Transfer
Note﹞
– 接受轉科應有收診記錄﹝Acceptance
Note﹞
– 病患住半天或一天,應記錄狀況並簽名
– 出院時病患之情況應詳細記錄
實習醫師填寫病歷注意事項
⌦檢驗報告記錄單
– 有做生化及血液檢驗皆應填寫
– 長期住院者,選重點式記錄
⌦手術記錄
– 日期、時間、醫師姓名、手術術式等,
應填寫詳細
– 由住院醫師完成者,應轉請主治醫師核
簽
病歷填寫注意事項
⌦醫囑單
– 由實習醫師開立醫囑,須由住院醫師或
主治醫師認可核簽始生效力
– 出院醫囑應詳細填寫並簽名
⌦病歷記錄
– 病歷記錄須內容清楚、文字整潔
– 每張病歷表單,均應標示病患基本資料
– 病歷號碼、姓名、出生、性別及床號
– 或使用病歷名條貼紙,加註床號
臨時醫囑
• May be discharge/ Inform discharge
• Diagnosis: 4011 Benign
essential hypertension
• Take home medication:
• Tenormin 50mg 1.0 tab QD PO X 7days
• 預約回診 94/1/11 上午內科2診
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領藥號 : 3002
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姓名 : 魏依亭 病歷號 : 13015912 主治醫師 : 江俊松
-------------------------------------------------------------------------
診斷 : 4011 Benign essential hypertension
住院日 : 93/11/13
出院日 : 94/01/04
--------------------------------------------------------------------------
藥物名稱 劑量 用法 藥物名稱 劑量 用法
==================== ====== ==== ===============
Tenormin 50mg/tab 1.0 qd PO
------------------------------------------------------------------------
注 .1. 請按時服藥 回 . 看診日 : 94/1/11 上午
意 .2. 低鹽飲食 科別 : 內科
事 . 診 . 診別 : 2診
項 . 診號 : 5號
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新光醫院病歷審查標準
93年8月27日
新光醫院病歷管理委員會
莊志誠
新光醫院病歷審查辦法
住院病歷審查
• 住院中病歷審查
– 每10天住院病患名單中,抽審30本。
– 由審查委員親自到病房審查病歷書寫品質,著重及時完
成,依優劣排序
– 每10天最佳2名和最差2名,每3個月呈院長覆審
• 出院後住院病歷審查
– 每週抽審10本,由委員審查書寫品質,依優劣排序
– 每週最佳2名和最差2名,每3個月呈院長覆審
• 獎懲
– 優良者發獎金5000元
– 惡劣者罰金(罰扣科基金5000元,主治醫師5000元)
入院病歷記載36%
• Chief complaint(包含症狀及期間)
• Present Illness(詳細記錄與主診斷
有關之病程發展
• Past history 詳實完整(含開刀史、
既往病史及用藥史)
• Personal history(allergy
history)(必須填病患之職業、嗜
好,如菸、酒…等
• Family history
• Review of system
入院病歷記載36%
• Physical Examination(含TPR、
BW、各系統理學詳實)
• Impression(含主診斷及次診斷)
• Management
• 醫師簽章
• 有書寫 problem list
• 主治醫師親自修改及簽名
病程記錄38%
• 每日記錄Progress Note,有註明時
間
• Subjective finding書寫詳實完整
• Objective finding書寫詳實完整
• Assessment書寫正確完整(active
problem)
• Plan書寫完整(有包括病患衛教內
容之呈現)
病程記錄38%
• 檢查結果之記錄完整詳實
• 有每週寫weekly summary及換班時on
service note、off service note
• 有主治醫師修改或comment
• 病人入院後24小時內主治醫師有記錄
未來治療之計劃
• 有對病人之病情變化進行評值
• 主治醫師有告知病人家屬病情及應注
意事項, 並記錄於病歷
其他記錄26%
• 有invasive procedure之記錄,包括
indication,procedure及result
• TPR Sheet(抗生素有標明使用天數,體
重及有重大事件有註記)
• 抗生素及特殊用藥(PPI、NSAID、類固
醇、高血壓、高血脂藥物)在病歷上記載
indications
• 檢驗檢查申請單有臨床主訴、主要檢驗
資料及臨床臆測(若是手工單)
其他記錄26%
• Stat Order有在progress Note記錄
• 有定期Order Renew(每週一次)
• 會診單有寫日期,且會診結果記錄在
progress note中
• 檢驗項目與疾病之必要性相符合,檢
驗之時間及再檢驗之間隔合理
報告完畢
敬請指教
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