病历书写基本规范培训考试题姓名：分数：一、填空题：（60分）1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。2、各种病历资料完成的时限：①、门（急）诊病历：。②、抢救
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：抢救结束后小时内。③、首次病程记录：小时内。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。⑧、病案首页： 小时内完成。3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、 、输血史、食物或 等。5、病历书写的基本原则：。二、简答题（40分）：1、 出院记录内容主要包括哪些？（10分）2、 疾病诊断的书写顺序？（10分）3、 有创诊疗操作记录的主要内容？（20分）参加人员：医师、护士1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。2、 各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成 。②、抢救记录：抢救结束后6 小时内。③、首次病程记录：入院8 小时内。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周 内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。⑧、病案首页： 患者出院或者死亡24小时内完成。3、 手术记录应当由手术者 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 手术者 签名。4、 既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史 、预防接种史、手术外伤史 、输血史、食物或 药物过敏史 等。5、病历书写的基本原则：客观 ，真实，准确，及时，完整，规范。二、简答题：1、 出院记录内容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。2、 疾病诊断的书写顺序？①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。3、 有创诊疗操作记录的主要内容？答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
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