急性虹膜睫状体炎临床路径表单(适用于重症患者)
适用对象:第一诊断为急性虹膜睫状体炎(ICD-10 H20.004)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5–7 天
日期
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史,完成体格检查及眼科专科的常规检查,视力(裸视和矫正视力)、眼压、散瞳眼前节、晶体、玻璃体、眼底检查
□ 住院医师书写病历
□ 完善相关实验室检查
□ 上级医师查房,指导诊疗计划
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 眼科二级护理常规
□ 饮食(普食/糖尿病饮食/其它)
□ 1%醋酸泼尼松龙滴眼:q1h或q2h
□ 1%阿托品凝胶滴眼:bid或tid
临时医嘱:
□ 测眼压、裂隙灯、眼底
□ 血常规、HLA-B27、ESR、CRP、RPR
主要
护理
工作
□ 病区环境介绍,指导患者尽快适应病区环境
□ 入院护理评估、介绍责任护士、护士长、主管医生
□ 医院相关
制度
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介绍
□ 执行长短期医嘱、生命体征监测
□ 饮食宣教,指导患者进食易消化吸收食物及多食用富含维生素的水果蔬菜
□ 介绍有关疾病的护理知识
□ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题
□ 完成入院第一天交班
报告
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病情
变异
记录
□无 □有,原因:
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2–3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 观察前房炎症消退情况、虹膜粘连及瞳孔散大情况
□ 上级医师查房,给予进一步治疗意见,如结膜下注射强力散瞳剂和/或糖皮质激素
□ 追踪血液检查结果,若有异常,行相关疾病的辅助检查,必要时请相关科室会诊
□ 住院医师完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 眼科二级护理常规
□ 饮食(普食/糖尿病饮食/其它)
□ 1%醋酸泼尼松龙滴眼:q1h或q2h
□ 1%阿托品凝胶滴眼:bid或tid
□ 角膜上皮保护剂滴眼(必要时)
临时医嘱:
□ 强力散瞳剂结膜下注射(必要时)
□ 地塞米松或曲安奈德结膜下注射(必要时)
主要
护理
工作
□ 执行长短期医嘱、生命体征监测
□ 健康宣教
□ 观察动态病情变化,及时与医生沟通,执行医嘱
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4–5天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 检查视力、眼压,裂隙灯下观察前房炎症消退情况、虹膜粘连及瞳孔散大情况
□ 检查眼底
□ 若视力不佳、眼底黄斑中心凹光反射不清,行OCT检查,必要时行FA检查
□ 若发现黄斑水肿,行肝肾功能、血糖、胸片检查后,予口服强的松30–40mg/d
□ 住院医师完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 眼科二级护理常规
□ 饮食(普食/糖尿病饮食/其它)
□ 1%醋酸泼尼松龙滴眼:q2h
□ 1%阿托品凝胶滴眼:bid或tid
□ 非甾体类滴眼液
□ 角膜上皮保护剂滴眼(必要时)
□ 强的松口服(必要时)
临时医嘱:
□ 测视力、眼压、裂隙灯、眼底
□ 散瞳验光
□ OCT(必要时)
□ FA(必要时)
□ 检查肝肾功能、血糖、胸片(必要时)
主要
护理
工作
□ 执行长短期医嘱、生命体征监测
□ 观察动态病情变化,及时与医生沟通,执行医嘱
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
护士
签名
医师
签名
日期
住院第6–7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 检查视力、眼压,裂隙灯下观察前房炎症消退情况、虹膜粘连及瞳孔散大情况
□ 检查眼底
□ 上级医师查房,评估患者是否可以出院
□ 住院医师完成病程记录、出院小结、出院带药、出院证明
□ 决定出院时间
□ 向病人告知出院后遵医嘱用药,按时复查
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 眼科二级护理常规
□ 饮食(普食/糖尿病饮食/其它)
□ 1%醋酸泼尼松龙滴眼:q2h
□ 复方托吡卡胺滴眼:bid或tid
□ 非甾体类滴眼液
□ 角膜上皮保护剂滴眼(必要时)
□ 强的松口服(必要时)
临时医嘱:
□ 测视力、眼压、裂隙灯、眼底
出院医嘱:
□ 1%醋酸泼尼松龙滴眼:6–8次/d,逐渐减量
□ 非甾体类眼水滴眼:4次/d
□ 复方托吡卡胺滴眼:2次/d
□ 角膜上皮保护剂滴眼(必要时)
□ 强的松口服,按嘱减量(必要时)
□ 门诊复查
主要
护理
工作
□ 执行长短期医嘱、生命体征监测
□ 健康宣教:出院注意事项
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
护士
签名
医师
签名
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