呼吸衰竭典型病例

典型病例 患者，男性，53岁，退休工人。因反复咳嗽、咳痰15年，气短3年，加重15天入院。缘患者于近15年来，反复出现咳嗽、咳痰，以冬、春季及气候变化时多发，常服“消炎、止咳药”，稍有缓解，但不能完全治愈，并逐年加重。近3年来，咳嗽、咳痰常年存在，自觉体力下降，活动后气短。15天前，因受凉后咳嗽加重，痰多黏稠，自感发热（体温未测），呼吸困难明显，休息时也不能缓解，并心悸、头晕。经当地诊所治疗（用药不详）无好转，家人发现其唇舌青紫，烦躁不安而急送入院。本次发病后精神、食欲差，小便黄、少，大便未见异常。 既往身体状况一般，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。从事锅炉工20多年，于3年前退休。 体格检查：T38℃，P110次/min,BP130/85mmHg R28次/min。神志尚清楚，烦躁不安。唇舌、口周皮肤及指端发绀。颈软，气管居中，颈静脉轻度充盈。胸廓对称呈桶状，双肺叩诊呈过清音，肺底闻及少许细湿啰音，呼气延长。心界不大，心率110次/min，P2亢进，偶闻及期前收缩，未闻及病理性杂音。腹平软，肝于右肋下1.5cm扪及，质软，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾不大，腹水征阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。 辅助检查：血常规：Hb156g/L WBC12 ×109/L N80%. 血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：PaO2:50mmHg, PaCO2:68mmHg,血pH:7.35. 血CO2 - CP:22.5mmol/L 血Na+135mmol/L 血K+ 4.2mmol/L 血CL- 126mmol/L 思考：此患者病程发展有何特点？ 此患者有哪些体征和慢性阻塞性肺气肿不同？ 此患者的辅助检查有何特点？ 呼吸衰竭 概念 呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg 伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。 呼吸衰竭分类方法 按动脉血气分类 按发病急缓分类 呼吸衰竭分类方法 按动脉血气分类 I型呼吸衰竭：仅有缺氧，（PaO2）＜60mmHg II型呼吸衰竭：既有缺氧又有二氧化碳潴留 （PaO2）＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg 呼吸衰竭分类方法 发病急缓分类 急性呼吸衰竭：突发原因引起（如ARDS） 慢性呼吸衰竭：在原有肺病基础上，病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生 慢性呼吸衰竭 概念 是指在慢性支气管、肺、胸廓等疾病的基础上，肺通气和（或）换气功能障碍逐渐加重而致的呼吸功能衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多见。 疾病基础知识 病因 呼吸道-肺疾病：COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等 胸廓和神经肌肉病变 慢性呼吸衰竭 发病机制 1、肺通气不足 2、通气/血流比例失调 3、肺泡弥散障碍 发病机制 1、肺通气不足 当肺泡通气不足时→动脉血O2↓ CO2↑ 正常静息状态 有效通气量4L∕min  发病机制 2、通气/血流比例失调 通气/血流比值0.8 部分肺泡通气不足：肺动静脉样分流或功能性分流 肺泡血流不足：无效腔样通气 发病机制 3、弥散障碍 指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。 O2的弥散能力仅为CO2的1/20。 弥散障碍通常以低氧血症为主。 主要病理生理改变 缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统、器官的功能代谢发生一系列代偿适应反应，严重时出现代偿不全，出现多器官功能和代谢紊乱直至衰竭。 具体表现 缺氧对人体的影响 1、 对中枢神经系统的影响 2、对循环系统的影响 3、对呼吸系统的影响 4、对肝肾功能的影响 5、对酸碱平衡和电解质的影响 主要病理生理改变 缺氧对人体的影响 1、  对中枢神经系统的影响 PaO2＜60mmHg：注意力不集中、智力和视力轻度减退； PaO240-50mmHg：一系列神经系统症状 PaO2＜30mmHg：神志丧失乃至昏迷 PaO2＜20mmHg：数分钟可造成神经细胞不可逆性损伤。 2、对循环系统的影响： 反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排出量增加 BP↑ 严重缺氧 心肌细胞损伤 心律失常 室颤、心脏骤停 长期慢性缺氧 心肌纤维化、心肌硬化 肺动脉高压、肺心病 缺氧对人体的影响 缺氧对人体的影响 3、对呼吸系统的影响： 氧＜60mmHg 刺激颈动脉窦、主动脉体，使通气加强， 氧＜30mmHg 呼吸抑制作用 缺氧对人体的影响 4、对肝、肾功能的影响： 功能性改变，甚至发生肝、肾功不全。 5、对酸碱平衡和电解质的影响 代谢性酸中毒 高钾血症 低氯血症 二氧化碳潴留对人体的影响 （一）中枢神经系统 二氧化碳潴留 脑血管扩张 脑间质水肿 脑疝等 轻度CO2潴留 呼吸中枢兴奋 呼吸增快 PaCO2＞80mmHg 呼吸中枢抑制、麻醉作用 肺性脑病 　　 二氧化碳潴留对人体的影响 肺性脑病： 由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群。又称二氧化碳麻醉。 可能机制： 是由缺氧、高碳酸血症、酸中毒、脑内微血栓形成等综合作用的结果。 二氧化碳潴留对人体的影响 （二）循环系统 刺激外周化学感受器 心跳↑、心肌收缩力↑、BP↑ 外周小血管扩张 皮肤温暖红润，大汗，睑结膜和脑血管充血 严重的CO2潴留 抑制心血管中枢和心脏活动 血压下降，心肌收缩力降低 长期的CO2潴留 肺动脉高压和增加右心负担。 二氧化碳潴留对人体的影响 （三）呼吸系统 刺激化学感受器 呼吸中枢兴奋 呼吸↑ 严重的CO2潴留 呼吸抑制 （四）对酸碱、电解质影响 呼酸、代酸、高钾、低钾等。 （五）对肾功能的影响 肾血管扩张，尿多；呼酸明显，肾血管痉挛，尿少。 临床表现 呼吸困难 发绀 精神神经症状 循环系统表现 消化和泌尿系统症状 临床表现 呼吸困难 最早最突出 轻 呼吸费力伴呼气延长 重 浅快呼吸 CO2麻醉 浅慢呼吸或潮式呼吸 临床表现 发绀 典型表现 口唇、甲床的发绀 发绀的程度与什么有关？？ 临床表现 精神神经症状 头痛、智力、定向功能障碍 伴二氧化碳潴留时，先兴奋后抑制 肺性脑病 神志淡漠，震颤，抽搐，昏睡 或昏迷； 椎体束征（+）腱反射↓ 临床表现 循环系统表现 二氧化碳潴留时出现外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、睑结膜充血 心率加快，心肌收缩力↑、BP↑ 严重缺氧，酸中毒使心肌损害，循环衰竭，BP↓，心律失常 临床表现 对消化和泌尿系统的影响： 缺氧直接或间接损害肝细胞导致丙氨酸氨基转移酶上升 呼吸衰竭引起消化功能障碍，甚至出现胃肠粘膜糜烂、坏死、出血、溃疡。 实验室及其他辅助检查 血气分析 1、动脉血氧分压（PaO2） 正常值95～100mmHg ＜60mmHg提示呼吸衰竭 2、动脉二氧化碳分压（PaCO2） 正常值35～45mmHg >50mmHg提示呼吸衰竭 3、二氧化碳结合力（CO2CP） 正常值22～29mmol∕L 4、电解质 实验室及其他辅助检查 肺功能检测 VC FVC FEV1 有助于判断气道阻塞的 PET 程度 实验室及其他辅助检查 胸部影像学检查 普通X线胸片 胸部CT 放射性核素通气/灌注扫描 有助于分析引起呼吸衰竭的原因 诊断 原发病史 低氧血症和（或）CO2潴留的症状、体征 实验室检查（主要依靠血气分析） 治疗原则 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和CO2潴留 纠正代谢紊乱 防治各种并发症 治疗措施 保持呼吸道通畅 氧疗 增加通气量、改善CO2潴留 纠正酸碱平衡失调 抗感染 合并症的防治 营养支持 （一）保持呼吸道通畅 最基本、最重要的治疗措施 危害： 呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加， 加重膈肌疲劳 加重感染 肺不张 气体交换面积减少 窒息、死亡 保持呼吸道通畅 方法： 体位、开口 清除气道异物、分泌物 简便人工气道 人工气道 气管插管 气管切开 支气管扩张剂等 （二）氧疗 吸氧浓度 吸氧装置 氧疗 CO2潴留要注意低浓度吸氧 避免进入CO2麻醉状态 吸氧浓度 原则 保证PaO2迅速提高到60mmHg 的前提下尽量减低吸氧浓度 I型呼吸衰竭可较高浓度给氧 吸氧装置 鼻导管和鼻塞 优点：简单、方便；不影响患者、咳痰、进食 缺点：浓度不恒定，易受呼吸影响；粘膜刺激 面罩 优点：浓度相对固定、刺激小 缺点：一定程度影响咳痰、进食 （三）增加通气量改善CO2潴留 呼吸兴奋剂 机械通气 呼吸兴奋剂 使用原则 气道通畅（前提） 呼吸肌功能基本正常 脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用 主要适应症 中枢抑制为主、通气量不足 机械通气 概念 当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助同期装置来改善通气和（或）换气功能 达到目的 能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2 改善肺的气体交换功能 呼吸肌休息 机械通气 无创 根据病情 有创 机械通气 气管插管指征 急性呼吸衰竭昏迷逐渐加深 呼吸不规则或出现暂停 呼吸道分泌物增多 咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失 机械通气主要并发症 通气过度 呼吸性碱中毒 通气不足 呼吸性酸中毒、低氧血症加重 张力性气胸 呼吸机相关肺炎 机械通气 无创正压通气应用患者应具备的基本条件 清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保护 无影响使用鼻/面罩的面部创伤 能够耐受鼻/面罩 （四）纠正酸碱平衡失调 呼酸：改善通气，合理氧疗 呼酸+代酸：供氧、改善通气，适量补碱 呼酸+代碱： 1． 防止诱因 利尿剂、激素、呕吐等。 2．纠正代碱 ①口服或静滴氯化钾；②低氯严重：氯化氨、精氨酸。③低钙、低镁：氯化钙、硫酸镁。 （五）抗感染 感染是呼吸衰竭的重要诱因 大多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌和厌氧菌，耐药性明显增高。 广谱高效的抗生素 （六）合并症的防治 防治消化道出血、休克及多脏器衰竭 （七）营养支持 鼻饲高蛋易消化、高维生素和微量元素饮食，必要时静脉营养 作业 慢性呼吸衰竭的诊断、临床表现及其治疗原则？