精准肝切除术专家共识

中华消化外科杂志年月第卷第期２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９·８８３·指南与共识··精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｐｒｅｓｉｃｉｏｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　Ｃｈｉｎｅｓｅ服传统经验外科难以预知难以控制和难以复制的ＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ、，不确定性缺陷实现肝脏外科安全高效Ｓｕｒｇｅｒｙ，（ｓａｆｅｔｙ）、ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃微创多目标优化：，（ｅｆｆｉｃａｃｙ）、（ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅ）（ＳＥＭＰａｎｃｒｅａｔｏ⁃ＢｉｌｉａｒｙＣｅｎｔｅｒＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，，宗旨最终实现患者获益最大化的目的［１］ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＢｅｉｊｉｎｇ１０２２１８Ｃｈｉｎａ），。，，，Ｅｍａｉｌｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍＬｉＱｉａｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃：；，ｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ２　病情评估，，，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１ＣｈｉｎａＥｍａｉｌｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍＦａｎ，，：；需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础ＪｉａＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＳｕｒｇｅｒｙＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅＺｈｏｎｇ⁃　　，，，ｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｈａｎｇｈａｉ２０００３２Ｃｈｉｎａ肝脏疾病也可合并影响外科决策的不良健康状况，，，，，Ｅｍａｉｌｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ或全身疾病术前应针对患者全身健康状况肝脏目：Ｋｅｙｗｏｒｄｓ，、【】　Ｈｅｐａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；　Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；　Ｐｒｅｃｉ⁃标病灶基础肝脏疾病肝脏储备功能进行精确评、、ｓｉｏｎ；　Ｓｕｒｇｅｒｙ；　Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ估全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践【关键词】肝肿瘤肝切除术精准外科共识。　；　；　；　；　的首要内容。２１　全身状况评估肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段精．　　，２１１　营养状况术前采用营养风险评分进行准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景．．：２００２下依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一营养风险筛查若存在以下情况之一应根据患者，。，种现代肝脏外科理念和技术体系旨在追求彻底清耐受情况行肠内和或肠外营养支持治疗首选口，（），除目标病灶的同时确保剩余肝脏结构完整和功能服营养补充重度营养不良个月内体质量下，：（１）（６性体积最大化并最大限度控制手术出血和全身创降２进食量推荐摄入量的，＞１０％，ＢＭＩ＜１８ư５ｋｇ／ｍ，＜伤侵袭最终实现患者最大获益精准肝切除术理持续时间血清营养，。６０％、＞１０ｄ，Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）。（２）风险评分分［２－３］念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程包≥５。，２１２　心血管系统高血压病术前应将患者血括病情评估外科决策手术规划手术操作麻醉及．．：（１）：、、、、压降至可耐受水平控制在围术期管理等多个层面，＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝。合并慢性肾病或糖尿病患者血压应０ư１３３ｋＰａ）。，１　科学内涵控制心绞痛稳定型心绞痛且＜１３０／８０ｍｍＨｇ。（２）：精准肝切除术是建立在现代信息科技手段传近期未发作患者手术风险相对较小若心脏功能可　　、，，统医学 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和外科经验技法紧密结合基础之上的崭耐受相关手术且无重度冠状动脉狭窄狭窄率，（≥新外科理念和范式它超越了传统肝切除术外科价可即时安排手术不稳定型心绞痛患者原则。７０％），。值追求的局限性建立了可视化可量化可控化上应力争在心脏情况稳定时再行手术心肌梗，“、、”。（３）的核心技术体系以确定性预见性可控性为特征死陈旧性心肌梗死非手术禁忌证急性心肌梗死，、、，：。遵循最大化去除病灶最优化保护肝脏最小化创伤患者近期行手术发生再梗死的风险高如需手术，，，，，侵袭的应尽量推迟至个月后进行３Ｍ（Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｒｅｍｏｖａｌｏｆｌｅｓｉｏｎ，Ｍａｘｉｍｉｚｅｄ６。法则克２１３　呼吸系统当患者存在以下情况时应行肺ｌｉｖｅｒｓｐａｒｉｎｇ，Ｍｉｎｉｍｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ），．．：，功能评估年龄岁肥胖症２：＞６０，（ＢＭＩ＞３０ư０ｋｇ／ｍ），　　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０９．００１吸烟史吸烟量包年慢性咳喘或其他呼吸通信作者董家鸿北京清华大学附属清华长庚医院肝（＞４０／），　　：，１０２２１８，系统疾病史胸部手术史［４－５］动脉血气分析胆胰中心李强天津医科大学肿，。（１）：，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；，３００２１１当术后并发症发瘤医院肝胆肿瘤科樊嘉上２２，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；，２０００３２ＰａＯ＜６０ｍｍＨｇ、ＰａＣＯ＞４５ｍｍＨｇ，海复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所生率和病死率显著升高应积极纠正并慎重决，，，策［６］肺功能测定最大通气量可快速评估患Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ。（２）：中华消化外科杂志年月第卷第期·８８４·２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９者对腹部外科手术的耐受能力最大通气量预计前对患者全身健康状况进行全面评估，作为外科决，＞值的无手术禁忌证最大通气量为预计值的策的考量因素，并行必要的改善性处理。７０％，；可行手术最大通气量为预计值的　　推荐２：对于存在代谢紊乱的患者，应将血压控５０％～６９％，；３０％～应非常慎重决策最大通气量预计值的制在正常范围内，将空腹血糖控制在＜７ư９ｍｍｏｌ／Ｌ。４９％，；＜３０％为手术禁忌证［７］　　推荐３：对于老年患者的体能状态和手术风险，。２１４　肾功能以内生肌酐清除率为评估指标肌可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和ＡＳＡ分级．．：。酐清除率降至中度肾功能不全和ＣＰＥＴ检查进行判断。３１～５０ｍＬ／ｍｉｎ（），术前应补液扩充循环容量避免使用肾毒性药物肌２２　肝脏目标病灶评估，；．酐清除率降至重度肾功能不全２２１　肝脏目标病灶定义为达到控制症状治愈１５～３０ｍＬ／ｍｉｎ（），．．：、术中应严密控制出血量减小肾前性打击围术期结疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变单，，。合中心静脉压和尿量进行精密液体控制做好持续纯性肝囊肿目标病灶可仅为部分囊壁良性肝脏肿，，；肾脏替代治疗准备瘤为病灶本身而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近。，２１５　糖代谢异常术前空腹血糖是肝组织相应肝段或肝叶乃至毗邻脏器组织．．：＞１３ư９ｍｍｏｌ／Ｌ，。发生手术风险的重要危险因素对合并糖代谢２２２　评估手段彩色多普勒超声检查是筛查。．．：（１）：异常的择期手术患者术前空腹血糖应控制在肝脏病变最常用的检查手段可对病灶性质肝内脉，＜，、餐后血糖控制在管结构是否受累做出快捷的初步诊断超声造影检７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，＜１０ư０ｍｍｏｌ／Ｌ。。２１６　老年患者定义年龄岁体能查可用于非典型病灶的定性判断．．：（１）：≥６０。（２）。评估美国东部肿瘤协作组评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 简单易操作评多排螺旋检查可客观显示目标病灶数：，　　（２）ＣＴ：分为分无手术禁忌证分应慎重决策量大小形态范围肝内外重要脉管结构是否受累０～１，２，３～、、、，分则列为手术禁忌证［８］美国麻醉医师协会及程度区域淋巴结是否肿大毗邻脏器或远隔脏器４。（３），，分级已有研究结果证实分级是肝切是否受累或存在转移病灶（ＡＳＡ）：：ＡＳＡ。除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素在检查平扫及增强检查可作为对，　　（３）ＭＲＩ：ＭＲＩ老年患者中应用更为直观便捷可根据分级进检查的补充若结合肝细胞特异性对比剂钆塞，ＡＳＡＣＴ。行围术期风险预测并告知患者及家属［９－１０］心酸二钠使用可提高直径肝癌的检出率和。（４），≤１ư０ｃｍ肺运动实验对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性［１４］检查（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）。ＭＲＣＰ可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术可清晰显示胆管树全貌用以判断是否存在胆道变，耐受的综合能力无氧阈与峰值氧耗量异评估胆道梗阻平面及程度。（ＡＴ）（Ｐｅａｋ，。与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均检查用于非典型病灶的性质判ＶＯ２）　　（４）ＰＥＴ／ＣＴ：相关当定诊断是否存在肝内外转移病灶。ＡＴ＞１４ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２＞２０ｍＬ／、。提示患者对手术具有很好的耐受能力胆道造影检查当检查结果不满意或（ｍｉｎ·ｋｇ），；　　（５）：ＭＲＣＰ当为为患者体内有金属植入物不能行检查时和ＡＴ８～１０ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２１０～ＭＲＩ，ＥＲＣＰ时并发症发生率围术期死亡率可用以评估胆道情况尤其适用于存在胆道梗１６ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ），ＰＴＣ，风险均显著增加当为阻需行胆道引流的患者；ＡＴ５～８ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ），。为时并发症发生率检查能为血管解剖变异和重要血管ＰｅａｋＶＯ２６～１０ｍＬ／（ｍｉｎ·ｋｇ），　　（６）ＤＳＡ：为围术期死亡率接近［１１］无氧阈耗氧量解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息对４５％，３０％。，判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治（ｏｘｙｇｅｎｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｔａｎａｅｒｏｂｉｃｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＶＯ２ａｔ是大部肝切除术后剩余疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 有重要价值ＡＴ）＜１０ư２ｍＬ／（ｋｇ·ｍｉｎ）（。功能性肝体积不足标准化肝体积者发生并发数字影像重建技术三维可视化技术可全６０％）　　（７）：症的独立危险因素［１２］我国年龄岁人群颈景式立体透视肝脏病灶及脉管系统的空间结。（５）＞６０“”、动脉粥样斑块检出率达颈动脉粥样斑块构清晰显示三维立体图像借助肝脏透明化和局７２ư４８％，，。是脑梗死的独立危险因素［１３］术前行颈动脉锁骨部放大技术通过不同角度和方位旋转多维度展现。、，，下动脉超声检查软斑块应行斑块稳定治疗并充分目标病灶空间定位并透视门静脉肝动脉胆管和肝，，、、告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险静脉汇合方式走行及变异情况对病灶涉及脉管流。、，、　　推荐１：肝切除术多是创伤较大的手术，应于术域剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析［１５－１６］、。中华消化外科杂志年月第卷第期２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９·８８５·增强现实技术可实现虚拟仿真手术规划最佳手术肝切除术后肝功能不全及其他围术期并发症发生率，，路径指导手术操作提高手术精确度和安全性［１７］相关门静脉高压症也是影响肝切除术围术期并发，，。。穿刺活组织检查对性质难以判定的病灶症发生率和手术死亡率的重要因素外周血　　（８）：，。ＷＢＣ、为明确是否需行手术可考虑行病灶穿刺活组织检计数及胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度，ＰＬＴ，查因其存在出血恶性肿瘤针道种植风险不推荐彩色多普勒超声检查提示门静脉向肝血流量减低或。、，作为术前常规检查手段对手术指征明确但性质呈逆肝血流等检查提示脾脏大小及门静脉系统。、，ＣＴ不明确的病灶必要时可于术中行活组织检查判定侧支循环开放情况以上均可用于评估门静脉高压，，性质为优化手术方案提供病理学依据症严重程度合并严重门静脉高压症的患者应慎，。。，　　推荐４：肝脏目标病灶评估应选择合适的影像重行大部分肝切除手术决策。学检查手段，首选无创方式，仅在必要时行有创检２３３　梗阻性黄疸梗阻性黄疸会直接损伤肝细胞．．：查。复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准功能胆道系统压力增高会导致格林森系统内高压。诊断。应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进而造成肝组织灌流减低进一步加重肝损伤，。进行可视化立体定量评估。对胆道梗阻持续时间周的患者血清≥２，ＴＢｉｌ＞２２３　评估内容和要点针对肝脏目标病灶的评估且需行大部分肝切除术时应于术前行．．：２００μｍｏｌ／Ｌ，内容应涵盖病灶相关评估脉管解剖评估肝脏体积胆道减压可采用放置胆道支架或鼻胆管引、、，ＥＲＣＰ测算毗邻组织脏器评估采集外科决策相关的全面流或行目前对肝切除术前减轻黄疸处理的、，，ＰＴＣＤ。影像学信息为精准肝切除术规划提供依据血清目标值尚无统一认识但一般认为控制，。（１）ＴＢｉｌ，＜判定病灶性质分析病灶解剖学特点病灶数可较为安全地耐受大部分肝切除术［２０］。（２）：１００μｍｏｌ／Ｌ，。量肝内分布是否紧邻压迫或累及重要脉管２３４　化疗相关肝损伤各种原因行术前化疗导致、，、。．．：评估肝脏脉管系统是否存在变异变异是否的相关肝损伤可持续个月且肝脂肪变性与肝结（３）：①，９，影响手术设计如南绕型的右侧肝管发自左侧门静节再生性增生可持续存在导致肝脏质地脆性大增，、，，脉的右前支门静脉等是否受累受累部位范围加术中出血量和手术难度肝脏耐受打击能力下降。②，、，。及程度预留肝段脉管系统是否健全如预留　　推荐６：对合并ＨＢＶ感染的患者，术前应常规。③。④肝段脉管受累是否可重建测算各部分肝脏行免疫学检测和病毒复制检测。检出高病毒载量，。（４）体积与分析目标流域测量病灶体积拟切除肝段体时，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，术前：、积预留肝段体积计算剩余肝脏体积与标准肝脏体应先行积极的抗病毒治疗。、，积比例相关体积测算是手术决策的重要依据　　推荐７：肝硬化和门静脉高压症与肝切除术围，。毗邻组织脏器评估肝脏病灶紧邻或侵犯毗邻术期并发症发生率及手术死亡率相关。合并严重肝（５）：组织脏器的需对毗邻组织脏器行相应评估常见硬化患者，应慎重考虑施行大部分肝切除术。，。易受累组织脏器包括右侧膈肌右肺下叶右肾胃　　推荐８：对合并胆道慢性梗阻的高胆红素血症、、，窦胃小弯侧十二指肠球部等患者，术前应行胆道引流，以增强肝脏对手术打击的、，。　　推荐５：目标病灶评估应涵盖病灶性质判定、解耐受能力。剖学特点分析，同时还应对肝脏解剖结构进行完备　　推荐９：对术前９个月内接受系统化疗的患者，评估，以排除影响肝切除术规划的脉管变异。应高度重视术中出血的控制及术后可能出现的急性２３　基础肝脏疾病评估肝功能损伤。．２３１　感染外周血复制水平与围术期２４　肝脏储备功能评估．．ＨＢＶ：ＨＢＶ．并发症发生率及相关肝脏恶性肿瘤复发率均肝脏储备功能指肝脏应对生理或病理负荷增加ＨＢＶ　　相关［１８－１９］术前应常规行标志物和时可动员的额外代偿潜能肝脏储备功能主要取决。ＨＢＶＨＢＶ。检测评估病毒复制状态尽管目前尚无循证于功能性肝细胞群数量及其组织结构完整性评估ＤＮＡ，。。医学证据明确术前需将复制水平控制在何种肝脏储备功能的目的是评估患者对不同类型肝切除ＨＢＶ程度但对术前处于活跃复制状态的患者尤术的耐受能力为规划和施行安全手术提供依据降，ＨＢＶ，，，其合并升高高于基线值倍时应先行积极低患者术后肝衰竭发生率ＡＬＴ（２），。的抗病毒治疗２４１　血清生化检测有助于对肝组织损伤及程度。．．：２３２　肝硬化和门静脉高压症术前肝硬化程度与作出大体判断不能作为术前精确评估肝脏储备功．．：，中华消化外科杂志年月第卷第期·８８６·２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９能和预测术后肝衰竭的可靠指标小化创伤侵袭三个维度之间最佳平衡点的过程这。。２４２　临床综合评价系统一决策过程以外科治疗的全局优化为目标以追求．．：Ｃｈｉｌｄ⁃Ｔｕｒｃｏｔｔｅ⁃Ｐｕｇｈ，评分系统可很好地预测肝切除术围术期并外科干预过程及要素的确定性最大化为立足点以（Ｃｈｉｌｄ），发症发生率和病死率分级可作为预后评估的控制关键不确定性流程和因素为重点，Ｃｈｉｌｄ。有效方法级患者可较好地耐受肝切除术３１　手术指征。ＣｈｉｌｄＡ，．级患者应慎重选择级患者则应列为肝切除术精准肝切除的最终目的在于实现患者最大化获Ｂ，Ｃ　　禁忌证终末期肝病模型评分对肝切除术围术期并益而非完整切除肝脏病灶后者只是患者健康获益。，，发症发生率和病死率预测灵敏度低于分级为手段因此判定患者是否具备手术指征是行精Ｃｈｉｌｄ，。，，但术后周内终末期肝病模型评分动态变化有助于准肝切除术临床实践的先决条件对无临床表１。（１）预测肝衰竭发生［２１］现的良性肿瘤如肝海绵状血管瘤肝局灶性结节增。，、２４３　吲哚菁绿排泄试验可定量评估肝脏储备功生等应严格控制手术指征对肝脏恶性肿瘤．．：，。（２），能但在肝血流异常门静脉栓塞和肝内动静脉瘘应进行完备的可切除性评估一般应避免行预期的，（、，等胆红素水平升高胆汁排泌障碍或应用血管扩非切除术肝脏交界性肿瘤或具备低度恶）、、Ｒ０。（３）张剂等情况时结果会出现严重偏倚而失性生物学行为特征的肿瘤预期患者可长期荷瘤生，ＩＣＧＲ１５，去意义应采用结合分级肝实质存时允许行预期的非切除术。ＩＣＧＲ１５Ｃｈｉｌｄ、，Ｒ０。病变情况综合量化评估功能性肝脏体积作为肝切　　推荐１２：应根据肝脏目标病灶性质，确定是否，，除安全限量的定量判断依据［２２－２３］具备手术指征。避免对良性病灶施行不必要手术，。２４４　肝切除安全限量的个体化评估肝切除安全同时也要避免对难以根治的恶性病灶行预期的非．．：限量指特定个Ｒ切除术。（ｓａｆｅｔｙｌｉｍｉｔｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＬＬＲ）０体仅保留必需功能性肝脏体积３２　目标病灶可切除性（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ．的最大允许肝切除量取３２１　基本条件患者能耐受腹上区手术创伤ｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）。ＳＬＬＲ．．：（１）。决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能肝脏目标病灶可完全去除预留肝脏脉管（２）。（３）性肝脏体积即全肝体积结构能完整保留或可重建测算剩余肝脏体积，ＥＦＬＶ。（ｔｏｔａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，。（４）减去即为而主要取决于足够代偿ＴＬＶ）ＥＦＬＶＳＬＬＲ。ＥＦＬＶ。患者标准肝脏体积和肝３２２　定量化肝切除术决策系统判定不同肝病背（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）．．：脏储备功能状态即是肝脏储备景的肝脏能耐受的最小剩余功能性肝脏体积是行，：ＥＦＬＶ＝α×ＳＬＶ。α，功能状态函数随肝脏储备功能减低值相应增精准肝切除术手术决策的关键环节将水，，α。ＩＣＧＲ１５大值可以看做是与的比值即必需平分级肝实质及脉管病变的影像学检查评。αＥＦＬＶＳＬＶ，、Ｃｈｉｌｄ、功能性标准化肝体积比估与肝脏体积测算相结合采用来设定肝切除（ｒａｔｉｏｏｆｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｏｓｔａｎｄａｒｄ，ＲＥＳ正常肝脏安全限量构建定量化肝切除术决策系统正常肝ｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＥＳ）α＝２０％～２５％（ＲＥＳ＝０．２，：肝实质损伤显著的患者包括肝硬化重度脏可为合并肝硬化的肝脏随分级～０．２５）；，、，ＲＥＳ０ư２；，Ｃｈｉｌｄ脂肪肝和化疗相关肝损伤当与数值上升值次第升高肝功能，α≥４０％（ＲＥＳ≥０．４）。ＩＣＧＲ１５，ＲＥＳ；Ｃｈｉｌｄ剩余功能性肝体积级为肝切除术禁忌证图定量化肝切除术决（ｒｅｍａｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，Ｃ（１）。时就可以认为肝切除是安全的策系统可避免经验性评估的不可靠性避免切除不ＲＦＬＶ）≥ＥＦＬＶ，。，　　推荐１０：Ｃｈｉｌｄ评分系统可较好预测肝切除术足残留病变的同时也避免切除过度牺牲无辜肝、，、后来并发症发生率和病死率，应作为肝脏储备功能实质拓展了精准肝切除术适应证降低肝切除术后，，评估的重要内容。肝衰竭风险。　　推荐１１：吲哚菁绿排泄试验可定量反映肝脏储　　推荐１３：安全肝切除术决策系统拓展了精准肝备功能，联合Ｃｈｉｌｄ分级，可作为肝切除安全限量的切除术的适应证，同时不增加肝切除术后肝衰竭发判断依据。生率。正常肝脏的ＲＥＳ为０．２；当肝功能ＣｈｉｌｄＡ级时，若ＩＣＧＲ１５＜１０％，则Ｒ０．４；若ＩＣＧＲ１５为ＥＳ≥３　外科决策１０％～２０％，Ｒ０．６；若ＩＣＧＲ１５为２１％～３０％，ＥＳ≥精准肝切除术外科决策建立在全面病情评估基Ｒ０．８；若ＩＣＧＲ１５为３１％～４０％，只能行限量肝　　ＥＳ≥础之上是寻求彻底去除病灶最优化保护肝脏最切除术；若ＩＣＧＲ１５＞４０％或为肝功能ＣｈｉｌｄＢ级，，、、中华消化外科杂志年月第卷第期２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９·８８７·只能行肿瘤切除术；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术难以控制的大出血风险患者亦不应勉强行在体肝，禁忌证。切除术。３４　手术时机选择与分期手术．肝脏目标病灶体积过大涉及肝段过多剩余肝　　、，脏体积过小功能不良时为提高目标病灶切除率、，，可行分期处理寻找最佳手术时机，。３４１　肿瘤降期处理对范围广泛体积巨大的肝．．：、脏恶性肿瘤可尝试根据肿瘤病理学及解剖学特性，，选择行新辅助化疗精确放疗等处理以降ＴＡＣＥ、、，低二期手术难度和围术期风险提高治疗效果，。３４２　优化剩余肝脏功能当达不到．．：ＲＦＬＶＥＦＬＶ图１　定量化肝切除术决策系统示意图注必需功能性时应设法增加选择性门静脉栓塞术选　：ＲＥＳ：，ＲＦＬＶ：（１）：标准化肝体积比择性栓塞拟切除肝段的门静脉促使剩余肝脏增生，至去除可逆性肝损伤因素改ＲＦＬＶ≥ＥＦＬＶ。（２），３３　手术方式善剩余肝脏功能如对梗阻性黄疸患者行胆道引流．：３３１　开腹和腹腔镜手术除传统开腹肝切除术以减压术对肝炎病毒高复制患者行抗病毒治疗等．．：，。外目前腹腔镜和达芬奇机器人手术系统辅助肝切联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术，（３）：除术均已发展成熟术者应根据肝脏病变性质部适用于无严重肝硬化的患者尤其是无明确肝脏基。、，位大小及毗邻组织脏器肝切除术范围术者自身础疾病的肝转移癌［２６］、，，。对各种手术方式的熟练程度综合考虑选择合适的，，　　推荐１４：解剖性肝切除术适用于大部分进展期手术方式对肝脏良性病变尤其是边界清晰病变或段叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段。，、、表浅肝左外叶病变首选腹腔镜肝切除术对肝胆分布的肝脏良性病变非解剖性肝切除术适用于肝、，；。系统恶性肿瘤需行大范围淋巴结清扫血管主干或脏良性病变及合并严重基础肝脏疾病肝脏储备功，、、主要分支内癌栓形成者推荐行开腹肝切除术能差的肝脏恶性肿瘤，。。３３２　解剖性和非解剖性肝切除术解剖性肝切除　　推荐１５：体外肝切除术是激进的手术方式，必．．：术以肝段和肝叶为单元行手术将病灶及相应荷载须严格掌握手术指征。当预留肝脏主肝静脉与下腔，肝段一并完整切除符合肝脏解剖生理要求和病理静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建；预留肝，学特点可保证病灶清除的彻底性适用于大部分进段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以，，展期或段叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖控制或所需的入肝血流阻断时间超过安全时限时，、节段分布的肝脏良性病变非解剖性肝切除术以肝可考虑行体外肝切除术。。脏病灶为中心进行手术操作相对简单可保留更多　　推荐１６：目前仍无循证医学证据评判门静脉栓，，肝组织大部分肝脏良性病变或基础肝脏疾病严塞术与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术。，重肝脏储备功能边缘化的肝脏恶性肿瘤应首选行的优劣，应根据肝脏目标病灶性质、基础肝脏疾病程、，非解剖性肝切除术［２４］度、剩余肝脏体积进行个体化选择。。３３３　离体和在体肝切除术对在体手术困难且风．．：险难以控制的肝脏病变可采取体外病灶切除序贯４　手术规划，余肝再植的方式行根治性切除术体外肝切除术是精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精。　　一种激进的手术方式应严格掌握手术指征存在以确术前评估的基础上遵循循证医学原则结合传统，，，，下情况时可考虑行体外肝切除术预留肝脏主外科经验进行个体化手术方案设计：（１），。肝静脉与下腔静脉汇合部受累在体无法进行切除４１　确定肝脏必须切除范围，．和重建预留肝段门静脉受累预计在切除和肝切除范围指目标病灶累及的病变肝组织及切。（２），　　重建过程中出血难以控制或所需入肝血流阻断时间除后结构和功能会遭受损伤的非病变肝组织体积超过安全时限［２５］不符合上述情况的患者应严格总和。，。控制体外肝切除术指征而预留肝段脉管重建存在肝脏良性占位性病变患者肝脏必须切除范；　　（１）中华消化外科杂志年月第卷第期·８８８·２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９围限于病变的物理边界４４３　肝动脉当肝动脉一级分支受累时若切除。．．：，胆道病变患者必须切除范围包括病变累及目标病灶不必离断肝门板可不重建受累肝动脉　　（２），。的肝组织及切除后无法重建脉管结构的肝组织若必须离断肝门板则必须重建预留肝段肝动脉。，。肝胆恶性肿瘤患者必须切除范围应依据循４４４　肝静脉肝静脉受累时以下情况必须重建　　（３）．．：，证医学原则确定肿瘤周围可能累及的肝组织范围肝静脉目标肝静脉对剩余肝脏血流通畅回流，：（１）及切除后无法重建脉管结构的肝组织必要时还应是必需的边缘化剩余肝脏体积需充分重建流，。（２）包括易转移复发的肝组织［２７］一般应包括肿瘤出道以避免小肝综合征、。①，。周围的肝组织肝门部胆管癌应包　　推荐１７：剩余肝脏脉管结构的完好是保证其正１ư０～２ư０ｃｍ；②括肿瘤周围的肝组织胆管轴向至常功能的决定因素。对复杂肝切除术，手术规划过１．５ｃｍ，１ư０ｃｍ（少周边管壁进展期肝细胞癌必须切除程中，应针对剩余肝脏脉管结构进行重点设计。０ư５ｃｍ）；③，范围应包括荷瘤肝段门静脉流域内的肝组织。４２　确定保证剩余功能性肝脏体积足够的必需保５　手术作业．留范围５１　手术作业基本原则．评估预留肝脏体积结构和功能依照肝切除安５１１　无瘤原则手术作业应采取非接触分离技　　、，．．：全限量评估结果确定必须保留的术管腔内癌栓先期隔离技术肿瘤整块切除技术（ＲＦＬＶ≥ＥＦＬＶ），、、，肝组织范围以获得充分的肿瘤阴性切缘避免肿瘤医源性播散。，４３　确定肝实质离断平面和残留血管受累患者联合行血管切除重建可显．。，肝实质离断平面的选择需综合考虑以下因素著提高肿瘤根治性切除率对主病灶切除后远隔或　　：。获得充分的阴性切缘节约功能性肝实质深在部位的微小残留病灶应采用等原位灭活（１）。（２）。，ＲＦＡ循肝段间乏血管间隙避免剩余肝脏脉管技术达到彻底去除病灶的目的（３）。（４）。结构损伤对复杂病例可借助数字影像技术进行５１２　剩余功能性肝脏体积最大化根据影像学检。，，．．：三维立体重建以及虚拟手术规划查评估结果及手术规划操作过程中应确保剩余肝。，４４　剩余肝脏脉管重建设计脏灌注和引流的脉管结构完整或可靠重建确保剩．，根据术前影像学检查评估结果对剩余肝脏脉余肝段肝叶可正常发挥功能同时尽可能减少剩　　，、。管结构是否需行重建及重建方式进行预判设计余肝脏缺血再灌注损伤。。４４１　肝后下腔静脉预判重建必要性下腔５１３　最大限度控制损伤控制出血肝实质离．．：（１）。．．：（１）：静脉管腔完全闭塞且后腹膜侧支循环奇静脉半奇断平面选择尽可能规避粗大血管支合理选择肝脏（⁃，静脉系统充分开放多可安全切除受累下腔静脉血流阻断方式精细处理肝断面血管结构减），，。（２）段可有 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地于术中完全阻断下腔静脉进行预轻组织损伤从手术切口入路选择都应充分考虑控。：、判若阻断前后患者循环稳定无进行性加重的后腹制损伤操作轻柔解剖精细避免粗暴牵拉组织大，，，，，、膜水肿则无需行重建否则均应重建下腔静脉以力挤压脏器和大块结扎缝扎等野蛮操作，。，、。维持体循环稳定避免肾脏损伤设计重建方５２　手术切口及入路选择，。（２）．式病变累及周径时可切除后缝合修补病５２１　手术切口选择应根据肝脏目标病灶性质和。≤１／３，；．．：变累及周径且纵向受累长度时可位置综合考虑决定肝脏良性病变允许对瘤体＞１／２，≤２ư０ｃｍ，。（１）切除受累下腔静脉段后行对端吻合重建当超出上述适度挤压在保证良好暴露的前提下应尽量控制切；，范围时需采用血管补片进行修补优选自体血管口大小肝脏恶性肿瘤则强调切口大小能提供充分，。，。也可选用异体血管移植物尽量避免使用人工血管的显露和操作空间一般的右侧反形切口，。。（２）“Ｌ”４４２　门静脉当目标病灶累及预留肝段门静脉可满足大部分肝切除术需充分显露左季肋区时．．：。，时均应重建门静脉一级分支受累时因门静脉延可行左侧形切口或腹上区奔驰形切口，。，“Ｌ”“”。（３）展性较好多可行受累门静脉切除后吻合重建当二目标病灶位于第二肝门区时切除剑突充分牵开双，；，，级甚至三级以上分支受累时因缺损段过长多需采侧肋弓可增加第二肝门区可直视的显露对，，，。（４）用自体血管或异体血管移植物行重建为充分暴右侧膈顶下的巨大病灶尤其压迫或累及肝右静脉。，露便于操作可在保持肝动脉血流开放前提下切和下腔静脉时可行胸腹联合切口以获得右半肝膈、，，，，除目标病灶后再行受累门静脉段重建下手术野的充分显露。。中华消化外科杂志年月第卷第期２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９·８８９·５２２　手术入路选择对肝脏良性病变以利于露充分利于断面脉管辨认及处理避免在狭小范围．．：（１），，，病变显露为原则循病变侧入路避免不必要的韧带内向深部进行挖掘式操作，，。离断组织清扫和血管解剖裸化对肝脏恶性５５２　肝实质离断方法可分为种类型先离、。（２）．．：３：（１）肿瘤不宜过多翻转或病灶体积巨大难以翻转患者断肝实质后封闭脉管如经典钳榨法超声吸引刀，，，、、采取前入路可减少对病灶及肝实质挤压彭氏解剖器同步行肝实质离断和脉，。Ｗａｔｅｒｊｅｔ、。（２）５３　解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术的差异管封闭如超声刀等先封．，、ＴｉｓｓｕｅＬｉｎｋ、ＬｉｇａＳｕｒｅ。（３）解剖性肝切除术一般应离断目标肝叶或肝段格闭脉管后离断肝实质如辅助肝切除术　　，ＨａｂｉｂＲＦＡ。林森系统而后离断肝实质钳榨法联合入肝血流阻断仍是目前常用的肝实，。　　非解剖性肝切除术则依据目标病灶边界设定的质离断方法操作简便对器械几乎无特别要求精　　，，。预切除线无需行过多脉管解剖与分离直接行肝实准肝切除理念下的钳榨法要求每次操作压榨范围，，，质离断小力度精巧可控能显露肝断面各脉管结构切忌。、，，５４　肝实质离断平面确定以粗大器械大块压榨撕扯对肝脏有明显硬化的．、。肝脏良性病变肝实质离断平面即为肿瘤边界患者钳榨法粉碎肝实质具有明显优势　　。，。肝脏恶性肿瘤手术切除范围应包括一定范围的非肿肝实质离断具体方法应根据肝脏目标病灶位　　瘤肝组织且解剖性切除术与非解剖性切除术又有置与重要脉管结构的关系肝脏质地等因素综合考，、、所差异非解剖性肝切除术肝实质离断平面以目标虑选择适合的一种或几种离断方法在接近肝脏。，。病灶边界为中心设定恶性肿瘤的肝实质离断平面表面的乏血管区域可采用钳榨法超声刀等方法，，、；应为肿瘤边界外的安全切缘借助术中超探测在接近中央区域或裸化肝内脉管时采用超声吸引。Ｂ，肿瘤边缘对准确设定肿瘤安全切缘具有一定价值刀等精细器械。。解剖性肝切除术中肝实质离断平面有以下确定方　　推荐１８：根据实际情况，包括肝脏病灶位置、肝脏法利用解剖标志确定如利用肝圆韧带或镰质地、术者操作经验等，选择适合的肝实质离断方法。：（１）。状韧带确定肝左内叶和肝左外叶界限平面利用无论选择何种方法，都应秉承操作轻柔、解剖精细、节，；线确定左右半肝分界线等主肝静脉根部约肝实质、保护剩余肝脏脉管结构的精准手术理念。Ｃａｎｔｌｉｅ、；可预判肝静脉肝内走行方向标示肝段间分界５６　出血控制，。．通过肝脏病理学改变确定如肝胆管结石病造５６１　肝脏血流阻断方式的选择应用血流阻断是（２）。．．：成肝段萎缩的自然界线肝段血管或胆管受累引起控制肝实质离断过程中出血的最有效手段反复多，。的相应肝段颜色改变通过肝脏缺血范围确次的肝血流阻断对患者的打击远小于大量出血大。（３）、定解剖性肝切除术预先阻断目标肝段的门静脉量输注异体血的打击根据阻断目标不同肝脏血。、。，肝动脉肝静脉可清晰显示缺血瘀血范围从而确流阻断可分为选择性或非选择性入肝血流阻断出、，、，、定离断平面门静脉穿刺染色技术在术中超肝血流阻断全肝血流阻断术者应根据手术方式。（４）。、。声检查引导下对目标肝段门静脉支穿刺注射生物及术中具体情况选择不同的血流阻断方式倡导个，，，染料正染或向预留肝段门静脉支注射染料反体化肝脏血流控制技术（），（。染可精确确定目标肝段界面数字影像技术法操作简单效果可靠适用于其），。（５）　　（１）Ｐｒｉｎｇｌｅ：，，确定离断平面术中超声与影像融合导航他阻断方式难以可靠控制肝断面出血时每次阻断。ＣＴ、ＭＲＩ。技术三维影像增强现实技术可实现病灶及肝内脉间歇后重复，，１０～１５ｍｉｎ，５ｍｉｎ。管实时定位甚至虚拟透视极大提高了确定肝实质选择性入肝血流阻断解剖性阻断适用，，　　（２）（）：离断平面的精度于解剖性肝切除术先解剖目标肝段灌注血管于。。，５５　肝实质离断方法鞘内或鞘外阻断或封闭区域血流隔绝效果确切范．，、目前肝实质离断技术从传统钳夹法到各种能量围精准可降低剩余肝脏缺血再灌注损伤尤其适用　　，，器械辅助离断法为肝脏外科医师提供了多种选择于肝实质离断平面位于血流阻断区域内的肝切除，，每种技术各有其优缺点应根据实际情况合理选择术但因肝段间存在广泛交通支若肝实质离断面，。。，５５１　原则操作精细控制肝实质损失保护与缺血平面一致时此血流阻断方式仍有出血可能．．：（１），，，。剩余肝脏脉管结构目标明确后续步骤可预选择性门静脉阻断保持肝动脉开放单独。（２），　　（３）：，见可掌控操作由表面向深部推进离断面显阻断门静脉门静脉血流量占肝脏总灌注量的、。（３），。中华消化外科杂志年月第卷第期·８９０·２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９门静脉持续阻断可有效控制肝断面出血而富有生理状态当无法恢复自然引流通路时行胆管空７０％，；，，氧肝动脉血流持续开放可将门静脉持续阻断时间肠吻合术来重建胆流通路胆管空肠吻，Ｒｏｕｘ⁃ｅｎ⁃Ｙ。安全延长至这种新型肝脏血流阻断方合术应采用精确的胆管空肠黏膜对黏膜吻合方式＞１００ｍｉｎ。。式操作简单效果可靠尤其适用于肝硬化明显或当肝断面存在多支胆管开口时应将邻近胆管整形，，，，胆汁淤积性肝损伤患者成共同开口再行吻合操作。。肝静脉系统血流阻断病灶压迫或累及肝　　（４）：静脉需对肝静脉行较为复杂的修复重建时需在入６　麻醉及围术期管理，，肝血流阻断同时附加肝静脉系统血流阻断于第二精准医学理念指导下的麻醉及围术期管理以。　　，肝门处自根部分离出肝静脉阻断目标血管也可合追求对机体稳态的最佳控制和最小应激创伤为目，，并阻断肝上和或肝下下腔静脉的是保障精准肝切除术完美实践的重要环节（）。，。全肝血流阻断同时阻断入肝和出肝血流６１　麻醉评估与准备　　（５）：。．在短时间内将肝脏隔绝于体循环外能有效控制肝除全面了解患者术前全身状况及重要脏器功能，　　断面出血但因显著改变血流动力学较大扰乱血液外麻醉医师术前应与手术医师充分沟通预估术中，，，，循环应严格掌握适应证全肝血流阻断主要适用外科操作相关的循环系统风险主要包括出血，。，：（１）于侵犯肝后下腔静脉和主肝静脉的中央型占位性病风险及应对手段是否需长时间阻断重要血。（２）变阻断前应充分游离肝脏和肝上肝下下腔静脉管尤其是下腔静脉以做好循环容量补充及有效循。、，，，并扩充循环容量先行预阻断若血流动力学环灌注压维持的准备，５ｍｉｎ，。稳定再行确定性阻断操作６２　麻醉药物选择，。．５６２　控制性低中心静脉压导向的麻醉配合中心　　麻醉药物选择应注意以下内容．．：：静脉压应控制在６２１　镇静药物低蛋白血症可使游离咪达唑仑浓≤５ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０ư０９８ｋＰａ），．．：在循环稳定的前提下中心静脉压越低越有利于减度升高应注意控制给药剂量［２９］，，，。少来自肝静脉系统的出血可通过以下途径实现患６２２　阿片类药物肝脏储备功能下降或行大部肝，：．．：者头侧抬高降低潮气量控制液体输入速度及量切除术的患者存在芬太尼和舒芬太尼蓄积风险应，，，，，酌情使用利尿剂和或扩血管药物［２８］控制药物剂量（）。。　　推荐１９：肝脏血流阻断是控制肝切除术中肝断６２３　肌肉松弛药物肝脏疾病患者可表现出对非．．：面出血的可靠手段，应根据病变位置、手术方式、肝去极化肌肉松弛药物的耐受和抵抗所需剂量更大，，实质病变等实际情况，采取合适的阻断方式。术后存在肌肉松弛恢复延迟可能建议常规使用肌，５７　脉管重建肉松弛拮抗药物乙酰胆碱酯酶抑制剂［３０］．（）。可靠的血管胆道重建对实现手术规划确保剩　　推荐２０：肝脏疾病患者对麻醉药物的代谢有其　　、、余肝段功能完好至关重要具备熟练血管外科技巧独有特点，麻醉药物的选择及剂量调节应根据患者。的医师可借助佩戴式手术眼镜完成常见细小动脉术前肝脏功能评估结果进行个体化设计。，、菲薄静脉以及肝段甚至亚段的胆道重建６３　麻醉管理要点。．５７１　血管重建血管吻合一般采用不可吸收６３１　血流动力学管理血流动力学监测常规．．：Ｐｒｏｌｅｎｅ．．：（１）：缝线根据管径粗细管壁厚薄选取合适型号血管进行有创动脉压和中心静脉压监测对循环严重波，、。。吻合目前仍沿用经典的定点法根据管径粗细采用动风险极高患者推荐使用脉搏指数连续心输出量，，，连续或间断缝合方式进行吻合过程中需注意两侧监测。。血管轴向对位准确避免扭曲血管长度适中避免血流动力学管理采用控制性低中心静脉，；，　　（２）：吻合口存在张力或折叠肝动脉重建务必保持两侧压技术结合目标导向液体治疗维持重要脏器有效。，内膜完好对合避免形成动脉瘤造成延迟出血门灌注根据肝切除术不同阶段调控中心静脉压，，。。，。静脉吻合时应避免吻合口缝线过度收紧造成吻合肝脏游离解剖阶段控制中心静脉压肝，，，＜６ｃｍＨ２Ｏ；口缩窄形成医源性门静脉高压症肝静脉吻合应实质离断阶段中心静脉压调控目标设定为，。，＜精确设计吻合平面的角度保证剩余肝脏自然位置目标病灶切除后阶段逐渐恢复中心静脉，５ｃｍＨ２Ｏ；，时静脉流出道无成角无张力无折叠压至正常水平因高中心静脉压会造成剩余肝脏瘀、、。。５７２　胆道重建原则上胆道重建应尽可能维持原血不利于术后肝功能恢复因此建议中心静脉压．．：，，中华消化外科杂志年月第卷第期２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９·８９１·应调整至＜１０ｃｍＨ２Ｏ。８０∶１。　　推荐２１：控制性低中心静脉压技术有利于减少６４４　术后肝功能不全的预防和治疗术后肝．．：（１）肝切除术中肝静脉系统来源的出血，适度的低中心静功能不全的诊断肝切除术后出现高胆红素血：５ｄ，脉压可避免剩余肝脏瘀血，有利于术后肝功能恢复。症和凝血功能障碍国际标准化（ＴＢｉｌ＞５０μｍｏｌ／Ｌ）（６３２　凝血功能监测与血液制品凝血因子的使比值升高或需依靠输注凝血因子维持正常同时．．、，），用术前合并凝血功能异常术中大量出血出血排除胆道梗阻等其他临床或生化改变即应考虑术：、（，量患者推荐使用血栓弹力图后肝功能不全应动态行分级和终末期肝病＞８００ｍＬ），（ｔｈｒｏｍ⁃。Ｃｈｉｌｄ监测凝血功能并以此指导凝血模型评分评估肝功能变化ｂｏｅｌａｓｔｏｇｒａｍ，ＴＥＧ），，。因子的补充纠正［３１］预防和治疗预防措施包括行门静脉栓塞。　　（２）：：　　推荐２２：复杂肝切除术应以ＴＥＧ监测凝血功术增加剩余肝脏体积精细操作避免术后发生出血；、能变化，并指导凝血因子的精确补充。胆汁漏腹腔感染等治疗措施包括对合并严重脏、。：６３３　内环境监测及维护常规监测体温利用器功能不全患者应果断行脏器功能支持治疗如机．．：（１），，，变温毯加温输液措施保持患者体温［３１］械通气肾脏替代等对症支持治疗其他支持治疗还、，＞３６℃。、；定时血气分析监测酸碱与电解质水平血应包括补充白蛋白纤维蛋白原新鲜冷冻血浆输（２）：。（３）、、、糖肝病患者糖原储备减少长时间手术有发生低血血及营养支持治疗等：，。糖风险应根据监测结果适时补充葡萄糖过术后合理使用护肝药物鉴于围术期肝损，。（４）　　（３）。度炎症反应控制肝切除术的多种损伤因素均可引伤以炎症介导为主要病理学机制术后护肝药物的：，起促炎症因子过度释放引起局部和全身炎症反应使用应以抗炎类为基础可联合使用药理机制不同，。，水解酶抑制剂如乌司他丁能保护肝脏及全身其的护肝药物甘草酸制剂是抗炎类护肝药物如异（）。，他器官减少术后并发症可在肝血流阻断前开始泵甘草酸镁注射液甘草酸二胺肠溶胶囊等具有较强，，、，注５持续至手术结束抗炎作用疗效强不良反应少可作为首选的基础（１０Ｕ／ｈ），。，，，６４　术后管理要点护肝药物常用护肝药物还有膜修复类如多磷脂酰．。６４１　术后早期管理继续持续监护循环和量胆碱解毒类如还原型谷胱甘肽利胆类如腺苷蛋氨．．：（１）、、入为出的液体管理保持有效灌注血压的同时控制酸等，，。液体入量避免循环容量超负荷加重机体全身炎症　　推荐２３：术后应密切监测肝功能变化，定期检测，，反应若外科情况稳定患者意识肌力恢复良肝脏生化指标、凝血功能指标，行Ｃｈｉｌｄ分级和终末。（２），、好应尽早拔除气管插管避免长时间带管造成肺期肝病模型评分，动态评估肝功能变化，早期预见可，，，功能恢复延迟增加肺部感染风险多模式镇能出现的术后肝功能不全，并尽早予对症支持处理。、。（３）痛提倡预防性和多模式镇痛［３２］预防术后恶　　推荐２４：术后应合理使用护肝药物，对肝损伤。。（４）心呕吐高危患者可采取多模式措施预防如采用明显患者，可联合使用不同药理机制的护肝药物。、。，丙泊酚全静脉麻醉予少量糖皮质激素手术结束予６４５　术后感染的预防和治疗肝切除术后常见感、、．．：羟色胺受体拮抗剂等［３３］染部位为腹腔和肺部腹腔感染诱因多为手５⁃３。。：（１）６４２　加速康复外科加速康复外科理念原则和术区域积液肝断面发生胆汁漏肠道菌．．：、。（２）。（３）措施有利于促进行肝切除术患者术后康复具体措群移位肺部感染多因患者卧床术后疼痛导致呼。。，施主要包括避免放置胃管术中不放置引流管或术吸动度减小咳嗽排痰无力造成对明确发生感染：，、。后早期拔除引流管早期拔除导尿管早期活动和早患者应首先根据院内感染流行病学调查结果选择覆，，，期进食等盖最常见病原菌的抗生素行经验性抗感染治疗同时。，６４３　营养支持治疗提倡术后早期即行肠内营养尽可能全面留取体液组织体内植入材料送检行病．．：、、支持治疗可先予能量密度稍低的短肽型营养制原学检查明确病原菌并筛选出最合适的抗生素。，，。剂再序贯给予高能量密度的整蛋白制剂对消化，。道耐受差的患者可行静脉营养支持治疗目标营７　结语，。养量设定为热量蛋白质精准肝脏外科理念已得到业界广泛认可逐步：２０～２５ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ），１ư２～　　，重视合适热氮比非蛋白热量氮为众多肝胆外科中心应用于临床但仍需进一步规１ư５ｇ／（ｋｇ·ｄ）。（∶，量一般保持在重症患者热氮比可范本共识有助于肝胆外科医师更为精确系统地理），（１００～２００）∶１；。中华消化外科杂志年月第卷第期·８９２·２０１７９１６９　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．９解精准肝切除术理念和理论技术体系从术前评估ｔｕｔｉｏｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＡｍＳｕｒｇ，２０１３，７９（１０）：９６１⁃９６７．，、李响美国麻醉医师协会分级在老年肝癌患者外科治疗风险评手术决策手术规划手术操作作业麻醉处理及围［９］　．、、、估中的作用实用老年医学术期管理各环节全面地 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 精准肝切术临床实践［Ｊ］．，２０１５，２９（９）：７５５⁃７５８．，［１０］ＷｏｎｇＪＳ，ＷｏｎｇＧＬ，ＣｈａｎＡＷ，ｅｔａｌ．Ｌｉｖｅｒｓｔｉｆｆｎｅｓｓｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ从而达成患者最大获益的最终目标同时随着数ｂｙｔｒａｎｓｉｅｎｔｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙａｓａｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｎｐｏｓｔｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｏｕｔ⁃。，字医学信息技术及应用技术科学的迅猛发展及高效ｃｏｍｅｓ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｒｇ，２０１３，２５７（５）：９２２⁃９２８．ＤＯＩ：１０．１０９７／ＳＬＡ．０ｂ０１３ｅ３１８２６９ｄ２ｅｃ．应用转化精准肝切除领域必将在技术实践和理论，［１１］ＯｌｄｅｒＰＯ，ＬｅｖｅｔｔＤＺＨ．ＣａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙＥｘｅｒｃｉｓｅＴｅｓｔｉｎｇａｎｄ体系上得到持续提升与健全完善Ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＡｎｎＡｍＴｈｏｒａｃＳｏｃ，２０１７，１４（Ｓｕｐｐｌ１）：Ｓ７４⁃Ｓ８３．。ＤＯＩ：１０．１５１３／ＡｎｎａｌｓＡＴＳ．２０１６１０⁃７８０ＦＲ．［１２］ＫａｓｉｖｉｓｖａｎａｔｈａｎＲ，Ａｂｂａｓｓｉ⁃ＧｈａｄｉＮ，ＭｃＬｅｏｄＡＤ，ｅｔａｌ．Ｃａｒ⁃《精准肝切除术专家共识》编审委员会成员名单ｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇｆｏｒｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙ组长：董家鸿ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｈｅｐａｔｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＨＰＢ成员（按姓氏汉语拼音排序）：（Ｏｘｆｏｒｄ），２０１５，１７（７）：６３７⁃６４３．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｈｐｂ．１２４２０．李雯周勇刘雪梅等中老年人群颈动脉斑块的检出率及其［１３］，，，．别平蔡建强蔡守旺陈亚进崔云甫戴朝六影响因素中华高血压杂志　　　　　　［Ｊ］．，２０１２，２０（３）：２３２⁃２３６．ＤＯＩ：１０．董家鸿段伟东樊海宁樊嘉耿小平郝纯毅　　　　　　１６４３９／ｊ．ｃｎｋｉ．１６７３⁃７２４５．２０１２．０３．００９．贺强洪德飞霍枫荚卫东简志祥江艺［１４］ＰｕｒｙｓｋｏＡＳ，ＲｅｍｅｒＥＭ，ＶｅｎｉｅｒｏＪＣ．Ｆｏｃａｌｌｉｖｅｒｌｅｓｉｏｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　　　　　　　　姜洪池蒋波金钢李滨李非李强ａｎｄｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｗｉｔｈＧＤ⁃ＥＯＢ⁃ＤＴＰＡ［Ｊ］．ＣｌｉｎＲａｄｉｏｌ，２０１１，　　　　　　　　　　６６（７）：６７３⁃６８４．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｃｒａｄ．２０１１．０１．０１４．李相成李灼日梁力建刘建华刘建生刘军　　　　　　［１５］ＺｅｉｎＮＮ，ＨａｎｏｕｎｅｈＩＡ，ＢｉｓｈｏｐＰＤ，ｅｔａｌ．Ｔｈｒｅｅ⁃ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ刘连新刘颖斌卢倩卢实春毛一雷孟兴凯　　　　　　ｐｒｉｎｔｏｆａｌｉｖｅｒｆｏｒｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｌａｎｎｉｎｇｉｎｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓ⁃彭涛邱宝安仇毓东时军史颖弘孙诚谊ｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌ，２０１３，１９（１２）：１３０４⁃１３１０．ＤＯＩ：１０．　　　　　　　１００２／ｌｔ．２３７２９．汤朝晖王广义王坚王科王志明文天夫董家鸿叶晟开启精准肝胆外科的新时代中华普外　　　　　　　［１６］，．［Ｊ／ＣＤ］．吴德全吴力群夏强邢宝才修典荣徐军科手术学杂志电子版　　　　　　　：，２０１６，１０（３）：１８１⁃１８４．ＤＯＩ：１０．３８７７／许戈良杨世忠杨尹默殷晓煜尹振宇于聪慧　　　　　ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃３９４６．２０１６．０３．００１．曾勇曾仲张洪义张欢张倜张雅敏［１７］ＯｓｈｉｒｏＹ，ＹａｎｏＨ，ＭｉｔａｎｉＪ，ｅｔａｌ．Ｎｏｖｅｌ３⁃ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｖｉｒｔｕａｌｈｅ　　　　　　　　　赵皓亮郑树国智绪亭周俭周杰周睿ｐａｔｅｃｔｏｍｙｓｉｍｕｌａｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｒｅａｌ⁃ｔｉｍｅｄｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．　　　　　　　　ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１５，２１（３４）：９９８２⁃９９９２．ＤＯＩ：１０．３７４８／执笔：李相成卢倩段伟东王科张欢殷晓煜　　　　　　　　ｗｊｇ．ｖ２１．ｉ３４．９９８２．史颖弘张雅敏张倜周睿［１８］ＨｕａｎｇＧ，ＬａｕＷＹ，ＳｈｅｎＦ，ｅｔａｌ．ＰｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓ　　　　　ＤＮＡｌｅｖｅｌｉｓａｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ参考文献ｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｐａｒｔｉａｌｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ⁃ｒｅｌａｔｅｄｈｅｐａｔｏ⁃ｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃ