【精品文档】教师资格证申请表体检表
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四川省教师资格申请人员体格检查表
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籍 贯 xxx 现 住 址 xxx
过去病史:
1.你是否患过下列疾病:患过 ? 没有患过×
1.1肝炎、肺结核、其他传染病 ? 1.2精神神经疾病 ?
1.3心脏血管疾病 ? 1.4消化系统疾病 ?
1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 ? 1.6贫血及血液系统疾病 ?
1.7糖尿病及内分泌疾病 ? 1.8恶性肿瘤 ?
1.9其他慢性病 ?
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷,
我特此申明保证:以上我所填写的
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
正确无误。
签 名
年 月 日
1. 以上内容由受检者如实填写。
2. 填表请用蓝或黑色钢笔~字迹清楚。
3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
1
查体部分:
一、内科
心率: 次/分 血压: mmHg
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高: 公分 体重: 公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名:
2
三、五官科:
1、眼:
裸眼视力:右 左
左 矫正度数 矫正视力:右 矫正度数
色觉检查:彩色图案及编码 单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄
2、耳:
听 力: 右 米 左 米
耳 疾
、鼻: 3
嗅 觉:
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常 口吃
医师签名:
化验检查
血常规 小便常规
血糖: 总胆红素:
肝功:ALT AST
总蛋白: 白蛋白:
两对半
3
肾功:尿素氮 肌肝:
1、心电图
医师签名:
2、B超
医师签名:
3、胸部X光片
医师签名:
4、其他
医师签名:
体检结论:
负责医师签名:
体检医院意见:
体检医院盖章
年 月 日
4