河北省公共场所卫生许可证申请
表
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申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和MATCH_
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_1716000625111_1，确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。 单位名称 注册地址 邮编 生产经营地址 邮编 法定代表人／负责人 身份证号 联系人 电话 传真 建筑面积 经营面积 经济性质 职工人数 从业人数 申请卫生许可项目 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.公共场所卫生许可证申请表□2.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知
书
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或营业执照□3.法定代表人或者负责人有效身份证明□4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图□5.公共场所卫生
管理制度
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□6.公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） 申请单位保证书本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位：（签章）法定代表人：（签字）年月日年月日河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.《卫生许可证》原件□2.工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件 申请单位保证书本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位：（签章）法定代表人：（签字）年月日年月日河北省卫生厅制河北省公共场所卫生许可证复核申请表单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证 申请单位保证书本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位：（签章）法定代表人：（签字）年月日年月日河北省卫生厅制河北省公共场所卫生许可证延续申请表单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）□5.与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料 申请单位保证书本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位：（签章）法定代表人：（签字）年月日年月日河北省卫生厅制敬告1、所附资料均应使用A4规格纸张打印。2、本表申报内容不得空项，不需申明的事项请注明“无”。申请变更内容及理由：敬告1.根据有关卫生法律、法规规定，申报单位在卫生许可证使用期限内，于规定的复核时间提前30日前申请办理卫生许可证复核手续。2.所附资料均应使用A4规格纸张打印。3.本表申报内容均需打印，不需申明的事项请注明“无”，不得空项。敬告1.根据有关卫生法律、法规规定，申报单位应当在卫生许可证有效期届满30日前申请办理卫生许可证延续手续。2.所附资料均应使用A4规格纸张打印。3.本表申报内容均需打印，不需申明的事项请注明“无”，不得空项。受理编号：冀卫受字（）第号受理日期:年月日受理日期：年月日
浙公网安备 33021202002483