神经阻滞在疼痛科应用PPT幻灯片

神经阻滞疗法在疼痛科的应用广州医科大学附属第二医院疼痛科陈金生一、神经阻滞疗法的概念通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病为目的。分类:化学性：低浓度局麻药，糖皮质激素，B族维生素；神经破坏药物（乙醇、酚甘油）。物理性：射频热凝术、冷冻术。二、神经阻滞疗法的作用机制1、阻断疼痛的传导通路，缓解疼痛。2、阻断疼痛反应的恶性循环，有效止痛、改善内稳态。3、改善血液循环（交感神经阻滞）4、抗炎症作用（发挥内因性抗生素作用）激活外周神经系统损伤转导(Transduction)疼痛通路外周伤害感受器递减调制Descendingmodulation背角上行传入Ascendinginput脊丘脑束后根神经节外周神经激活中枢神经系统－脊索传导疼痛抑制性神经元疼痛感知(Perception)疼痛信号传送至大脑调制modulation调制modulation三、神经阻滞疗法的适应证疼痛(头面痛、颈肩上肢腰腿痛、带状疱疹（后）神经痛、恶性肿瘤疼痛)。麻痹面神经麻痹痉挛面肌痉挛其他雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化、冻伤、多汗症等。四、神经阻滞疗法的禁忌症1、阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染者。2、有出血倾向的患者。3、对使用药物过敏史者（需要做皮内或点眼过敏试验）。五、神经阻滞疗法的并发症局部麻醉药中毒；神经性休克；出血或血肿；穿刺部位附近重要组织、器官、神经的损伤；阻滞部位感染。颌面部神经阻滞一、三叉神经阻滞1、应用解剖概述：三叉神经节位于颅内，大小约1cm×2cm。它的颅内位置为颈内动脉和海绵窦的外侧、卵圆孔的略后上方，通过该孔下颌神经离开颅内。从三叉神经节发出3个主要分支：眼神经、上颌神经和下颌神经。这些神经分别提供眼和额、上颌和下颌区域的感觉。下颌支含有运动纤维支配咀嚼肌，除此之外这些神经全部是感觉神经。三叉神经是脑神经中最粗大的神经。三叉神经阻滞末梢支阻滞半月神经节阻滞第1支阻滞（眶上、滑车神经阻滞）第2支阻滞（眶下、上颌神经阻滞）第3支阻滞（颏神经、下颌神经阻滞）（一）眶上神经阻滞1、应用解剖三叉神经眼支发出，前行于上眼提肌和眶顶壁之间，经眶上切迹或眶上孔分布于眼睑和前额部，其额支纤维可以延伸至颅顶与枕大神经交通。2、操作方法（图）3、适应证三叉神经第1支疼痛，眼部痛；带状疱疹（后）疼痛；此部的继发性神经痛（癌痛）。返回1返回2返回33、并发症（1）眼睑水肿（刺伤眶上动脉可出现血肿）。（2）眼睑下垂（阻滞了动眼神经上支）。4、注意事项操作时保护眼球，消毒液避免入眼，穿刺点避免感染。（二）眶下神经阻滞1、应用解剖为三叉神经发出上颌神经直接延续的主支或最大支，经眶下裂入眶后称为眶下神经，其分支有下眼睑支、鼻支、上唇支和颊支，为终末支，分布于下眼睑、同侧鼻背、上唇和颊部。2、操作方法（图）3、适应证三叉神经第2支痛或带状疱疹（后）下眼睑、鼻旁、上唇部位的疼痛。3、并发症（1）面部水肿、肿胀（2）皮下出血、血肿（3）乙醇性神经炎（4）视力障碍复视、眼球突出、眼球疼痛。4、注意事项避免消毒液入眼，避免反复注射（导致肌肉萎缩）（三）上颌神经阻滞解剖：上颌神经由半月节前部经圆孔出颅，入翼腭窝，穿眶下裂入眶，与眶下动脉伴行出眶下孔，终支为眶下神经。上颌神经在翼腭窝内发出数支神经分支。（三）上颌神经阻滞操作方法：侧入路穿刺法。病人仰卧位，头偏向健侧。穿刺点在颧弓中点下方凹陷处，用7~8cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。穿刺针垂直刺入约4~4.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放置距皮肤1cm处。将针退至皮下，改变穿刺针方向指向同侧瞳孔方向进针，针尖达翼腭窝，即可得到向上牙龈部、上唇、颊部的异感或放散痛，回抽无血后，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。如作破坏性神经阻滞者，经15~20分钟证实有效后，注入无水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。（三）上颌神经阻滞适应证三叉神经第2支痛，疼痛范围广以及经眶下神经阻滞无效者；蝶腭神经痛；继发性神经痛及上颌、齿部术后痛。并发症（1）出血、血肿上颌神经阻滞较容易刺破血管引起出血和血肿。一般一周可吸收。血肿可以给予冰敷。（2）视力障碍。（3）复视阻滞了动眼神经或展神经。（三）上颌神经阻滞（4）面神经麻痹局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。（5）乙醇三叉神经炎临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。可以行星状神经节阻滞治疗。（四）下颌神经阻滞1、解剖下颌神经后股舌神经下牙槽神经耳颞神经颏神经下颌牙、牙龈、颏部及下唇的皮肤和黏膜三叉最大神经，经卵圆孔出颅后入颞下窝。发出分支：脑膜支、翼内肌神经支、下颌神经前股、颊神经、下颌神经后股（四）下颌神经阻滞操作方法常用口外穿刺法。病人仰卧位，头偏向健侧。穿刺点在颧弓中点下方凹陷处，用7~8cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。穿刺针垂直刺入约4~4.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放置距皮肤1cm处。将针退至皮下，改变穿刺针方向指向原接触点0.5cm后方及稍向上方刺入5cm左右深度，即可得到向下颌、牙龈部的异感，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。如作破坏性神经阻滞者，经15~20分钟证实有效后，注入无水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。（四）下颌神经阻滞2、适应证三叉神经第3支痛，或经颏神经及下牙槽神经阻滞无效者。继发性神经痛及下颌、齿术后痛。3、并发症（1）出血刺破脑膜中动脉或蝶导静脉可引起出血和颧弓至颞下颌关节肿胀。（2）咽损伤局麻药注入咽部可感口内苦味，波及中耳可有眩晕，静息数小时后可缓解。（3）面神经麻痹局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。（四）下颌神经阻滞（4）咬肌麻痹针尖刺至卵圆孔稍下方侵及运动支时可引起咬肌麻痹（5）味觉障碍针尖偏向下或阻滞鼓索神经时引起味觉障碍。（6）乙醇三叉神经炎临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。（7）三叉神经全支阻滞药液经卵圆孔进入半月节，可发生三支都被阻滞。（五）三叉神经半月节阻滞半月节阻滞（gasserianganglionblock)指穿刺针进卵圆孔，向颅内三叉神经节注入局部麻醉药、神经破坏药，射频消融。1、操作方法（X线引导穿刺图）2、适应证（1）三叉神经痛；多支（2）上颌部恶性肿瘤引起大范围的疼痛。卵圆孔和下颌神经3、并发症（1）脑神经炎主要有乙醇扩散引起的。预防：乙醇量限于0.3ml，注射速度约1min。（2）血压升高针刺卵圆孔引起剧痛，使血压病人血压更高，导致意外。预防：适当深度麻醉、术中唤醒。（3）脑膜炎：感染引起，注意无菌操作。（4）角膜炎及角膜溃疡：第1支被阻滞，角膜失去感觉，易损伤导致角膜溃疡。（5）出血损伤蝶导静脉，邻近血管，海绵窦。二、舌咽神经阻滞1、应用解剖概述：舌咽神经起源延髓外侧面,在颅底经颈静脉孔，与迷走神经和副神经出颅。舌咽神经在颈部下行于颈内动脉和颈外动脉之间，然后分为咽支、支配茎突咽肌的运动支以及支配扁桃体和舌后1/3的分支。这些舌咽神经的远端分支位于腭扁桃体后面，扁桃体后脚深部的黏膜下。（图）1、操作方法（口内法、侧颈部法、图）2、适应证：主要用于原发或继发性舌咽神经痛，扁桃体手术等。3、并发症（1）出血穿刺过深损伤颈内动、静脉引起（2）其他脑神经阻滞：附近有迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经干，如阻滞这些神经，可出现心动过速，声嘶，斜方肌和同侧一半的舌麻痹、Horner综合征。主要用于舌咽神经痛的治疗，扁桃体手术麻醉。主要用于原发或继发性舌咽神经痛舌咽神经阻滞示意图（侧颈部法-茎突后入路胸、背腰部神经阻滞疗法肩胛上神经阻滞1、应用解剖概述：肩胛上神经（suprascapularn)是臂丛的一个分支，由c4、5、6颈神经前支组成。它穿过肩胛切迹处的骨纤维管到达冈上窝，支配冈上肌，另一分支继续绕过肩胛颈支配冈下肌，还有感觉支分布到肩关节及其周围结构。2、操作方法（Moore法图）3、适应症：肩周炎，外伤后肩关节痛，C5为中心的带状疱疹痛和癌性肱骨头转移性痛的治疗。4、并发症：主要有肩胛上神经痛，气胸，出血。一、肋间神经阻滞(intercostalnerveblock)1、应用解剖概述：肋间神经是T1-T11的前支。共12对。胸神经穿出椎间孔后分为前、后两支。前支在接受交感干的灰交通支后，沿相应肋骨的下缘，介于肋间内肌和肋间最内肌之间，弓形向前，称为肋间神经。第12对胸神经经第12肋的下侧，特称为肋下神经。除第1胸神经前支有纤维参加臂丛和第12胸神经前支有部分（50%）纤维参加腰丛外，其余均各自独立行走。在整个肋间神经通路中，肋间神经始终处于同一间隙的动脉和静脉的下方。2、操作方法：肋骨角线、腋前、腋后、锁骨中线（图）3、适应症主要用于肋间神经痛、带状疱疹及肋骨骨折的疼痛治疗；4、并发症气胸、麻醉药中毒、乙醇神经炎。下肢神经阻滞坐骨神经阻滞(sciaticnerveblock)1、应用解剖概述：坐骨神经由L4~S3神经前支组成。这些骶丛的神经根形成于骶骨外侧的前面并在黎状肌前面集合成为坐骨神经。坐骨神经和黎状肌的这种关系决定了黎状肌的病变对坐骨神经的影响很大。（图）2、操作方法图3、适应证黎状肌综合征、坐骨神经痛、末梢血运障碍引起的疼痛4、并发症神经损伤，出血，局部麻醉药中毒。自主神经阻滞疗法一、星状神经节阻滞（Stellateganglionblock)1、应用解剖概述：由第6、7颈神经节构成的颈部神经节和第1胸神经节融合而成，有时也包括有第2胸神经节和颈中神经节，大小（1.2~2.5）cmX（0.3~1.0）cmX0.5cm。星状神经节节前纤维始自T1~10节段，其节后纤维的皮肤分布区域是C3~12节段，而以C6~T5分部最多（图）。2、操作方法:（注意操作前应检查阻滞部位有无甲状腺肿大，颈部肿瘤，气管切开伤口，放射线照射史，眼睑有无下垂，结膜充血，缩瞳，义眼、视力异常，手部冷热及有无出汗）具体操作（图）穿刺位置C6T1C73、适应证（1）支配区域疾病1）带状疱疹，反射性交感神经萎缩症。2）头痛、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗塞、脱发。3）面部疾病，末梢性面神经麻痹，面部痛。4）耳鼻喉科疾病过敏性鼻炎，耳聋，耳鸣。5）上肢疾病。如：(雷诺病、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、肩周炎、颈椎病、乳房切除后水肿、臂神经痛、多汗症、)。（2）心脏病如心肌梗塞、心绞痛、窦性心动过速等。（3）呼吸系统疾病如慢性支气管、肺栓塞、肺水肿。（4）其他不定陈述综合征、自主神经功能紊乱、更年期综合征痛经等。4、并发症：喉返神经阻滞，局部麻醉药中毒，出血，蛛网膜下腔阻滞、高位硬膜外腔阻滞，感染，疼痛，硬结等。腰部交感神经节阻滞（lumbarsympatheticganglionblock)1、应用解剖概述：腰交感神经干位于腹膜后的腹膜外组织内，在脊柱的前外侧，沿腰大肌的内侧缘下降，其上端经膈的内侧腰肋弓与胸交感干相连，下端经髂总血管后侧入盆腔，与交感干的盆部相连接。右侧腰交感干沿下腔静脉外侧下降，左侧则在腹主动脉外侧。腰交感节一般有4个，左右两侧的数目、大小、位置以及交通支不完全对称，但位于L2~4水平的两个比较恒定，其中L2神经节临床意义较大。腰交感节的主要分支有交通支、内脏支、血管支等、除发出分支至腹主动脉丛、肠系膜丛等外，还有纤维伴随血管分布至下肢。4个交感神经节主要分支支配下肢的交感神经，因此下肢的血管性疾病可进行腰交感神经阻滞来治疗。腰交感干腰交感节生殖股神经2、操作方法（图）3、适应证1）末梢血液循环障碍，急、慢性动脉闭塞性疾病，糖尿病坏死、雷诺病、股骨头无菌性坏死。2）反射性交感神经萎缩症。4、并发症：乙醇性神经炎，射精障碍，输尿管损伤，血管损伤。腰交感阻滞示意图腹腔神经丛阻滞（celiacplexusblock)1、应用解剖概述：腹腔神经丛位于第12胸椎及第1腰椎上部，上与胸主动脉神经丛连续，下与肠系膜上及腹主动脉丛相连。腹腔丛位于小网膜及胰的后侧，膈内侧脚及主动脉的前侧左右肾上腺之间，保绕于腹腔动脉及肠系膜上动脉根部的周围。此丛有两侧的内脏大、小神经腰上部交感节的分支及右迷走神经腹腔支所组成。从内有左右两个腹腔神经节，自腹腔丛（节）发出分支，随腹主动脉的分支分布于各内脏器。（图）2、操作方法（图）3、适应证主要适用于胃、肝胆、慢性胰腺炎，胰腺癌疼痛治疗，腹腔血管痉挛痛，腹部术后疼痛，原因不明的腹腔内脏痛。4、并发症：乙醇性神经炎、肾脏损伤，腹主动脉刺伤等。上腹下神经丛阻滞应用解剖上腹下神经丛也称骶前神经,位于L5-S1椎体前上侧,腹主动脉分叉处,其神经纤维来自腹主动脉丛,肠系膜下丛以及腰神经节的第3和第5内脏神经,继续向下延伸进入直肠两侧的神经丛,随髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经,连接下腹下神经丛(盆丛),其中发出分支至双侧输尿管丛,精索丛\膀胱丛\直肠丛。盆神经的副交感神经纤维也加入此神经丛,随乙状结肠血管\降结肠血管及其分支分布,也可单独形成腹膜后神经,支配结肠左曲或横结肠左侧\降结肠以及乙状结肠。操作技术本操作要影像引导下进行。体表定位,患者侧卧或俯卧位,确定L5-S1棘突间隙,旁开6-8㎝作标记,局麻下用12-16㎝长,7-9号穿刺针与皮肤成60°角,在影像引导下,缓慢进针达椎体外缘.如穿刺针进入时阻力明显增加,继续加压进针直至阻力消失,确认穿刺针位于L5和S1椎体前缘。(图）注射造影剂2-3ml，观察造影剂分布情况，证实无误后，注射局麻药/无水酒精。注射后保持仰卧体位4-6小时。适应证慢性和顽固性下腹疼痛,腰骶术后痛\直肠癌\前列腺癌\宫颈癌\卵巢癌\膀胱癌疼痛,和骶骨转移癌痛.并发症及其防治1.注射药物过多或病人体质差体位性低血压补充血容量。2.神经毁损药物致神经痛,损伤运动神经致运动障碍,3.穿刺损伤血管致腹膜后血肿,损伤脏器。安全起见：建议神经阻滞在（X线透视、CT、B超）引导操作。