癌症疼痛诊疗规范

癌症难过诊疗 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 癌症难过诊疗规范PAGE/NUMPAGES癌症难过诊疗规范癌症伤心诊疗规范2011年版）一、归纳伤心是癌症患者最常有的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者伤心发生率约为25%；后期癌症患者的伤心发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度伤心。癌症伤心（以下简称癌痛）若是得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的忧愁、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者平时活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为，圆满重要疾病规范化诊疗系统，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改进癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特拟订本规范。二、癌痛病因、系统及分类（一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大体可分为以下三类：肿瘤相关性伤心：因肿瘤直接入侵压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。抗肿瘤治疗相关性伤心：常有于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。非肿瘤因生性伤心：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的伤心。（二）癌痛系统与分类。伤心按病理生理学系统主要分为两各种类：伤害感觉性伤心及精神病理性伤心。1）伤害感觉性伤心是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而以致的伤心。伤害感觉性伤心与本质发生的组织伤害或隐藏的伤害相关，是机体对伤害所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感觉性伤心包括躯体痛和内脏痛。躯体性伤心常表现为钝痛、锐痛也许压迫性伤心。内脏痛平时表现为定位不够正确的洋溢性伤心和绞痛。2）精神病理性伤心是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传达神经纤维或伤心中枢产生异常神经激动所致。精神病理性伤心常被表现为刺痛、炙烤样痛、放电样痛、枪击样伤心、麻木痛、麻刺痛、枪击样伤心。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自觉性伤心、触引起痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性伤心也属于精神病理性伤心。伤心按发病连续时间分为急性伤心和慢性伤心。癌症伤心大多表现为慢性伤心。与急性伤心比较较，慢性伤心连续时间长，病因不明确，伤心程度与组织伤害程度可呈分别现象，可伴有痛觉过敏、异常伤心、常例止痛治疗疗效不好2等特点。慢性伤心与急性伤心的发活力制既有共性也有差异。慢性伤心的发生，除伤害感觉性伤心的基本传导调制过程外，还可表现出不同样样于急性伤心的精神病理性伤心系统，如伤害感觉器过分欢喜、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢系统敏感性过分加强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症伤心评估应该依照“常例、量化、全面、动向”评估的原则。（一）常例评估原则。癌痛常例评估是指医护人员主动咨询癌症患者有无伤心，常例评估伤心病情，并进行相应的病历记录，应该在患者住院后8小时内完成。对于有伤心症状的癌症患者，应该将伤心评估列入护理常例监测和记录的内容。伤心常例评估应该鉴别伤心爆发性发生的原因，比方需要特别办理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠拥堵等急症所致的伤心。（二）量化评估原则。癌痛量化评估是指派用伤心程度评预计表等量化 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来评估患者伤心主观感觉程度，需要患者亲近配合。量化评估伤心时，应该要讨论估近来24小时内患者最严重和最轻的伤心程度，以及平时情况的伤心程度。量化评估应该在患者住院后8小时内完成。癌痛量化评估平时使用数字分级法3(NRS)、面部表情评预计表法及主诉伤心程度分级法(VRS)三种方法。1.数字分级法(NRS)：使用《伤心程度数字评预计表》（见图1）对患者伤心程度进行评估。将伤心程度用0-10个数字依次表示，0表示无伤心，10表示最激烈的伤心。交由患者自己选择一个最能代表自己伤心程度的数字，或由医护人员咨询患者：你的伤心有多严重?由医护人员依照患者对伤心的描述选择相应的数字。依照伤心对应的数字将伤心程度分为：轻度伤心（1-3），中度伤心（4-6），重度伤心（7-10）。1.伤心程度数字评预计表面部表情伤心评重量表法：由医护人员依照患者伤心时的面部表情状态，比较《面部表情伤心评重量表》（见图2）进行伤心评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他沟通阻截的患者。图2.面部表情伤心评重量表4主诉伤心程度分级法(VRS)：依照患者对伤心的主诉，将伤心程度分为轻度、中度、重度三类。1）轻度伤心：有伤心但可忍受，生活正常，睡眠无搅乱。2）中度伤心：伤心明显，不能够忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受搅乱。3）重度伤心：伤心激烈，不能够忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重搅乱，可伴自主神经纷杂或被动体位。（三）全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者伤心病情及相关病情进行全面评估，包括伤心病因及种类（躯体性、内脏性或神经病理性），伤心发生情况（伤心性质、加重或减少的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应该在患者住院后24小时内进行初次全面评估，在治疗过程中，应该在恩赐止痛治疗3天内或达到牢固缓解状态时进行再次全面评估，原则上很多于2次/月。癌痛全面评估平时使用《简短伤心评预计表(BPI)》（见附件1），评估伤心及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、平时生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应该重视和激励患者描述对止痛治疗的需求及忌惮，并依照患者5病情和意愿，拟订患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的伤心治疗。（四）动向评估原则。癌痛动向评估是指连续、动向评估癌痛患者的伤心症状变化情况，包括评估伤心程度、性质变化情况，爆发性伤心发生情况，伤心减少及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动向评估对于药物止痛治疗剂量滴定特别重要。在止痛治疗期间，应该记录取药种类及剂量滴定、伤心程度及病情变化。四、癌痛治疗（一）治疗原则。癌痛应该采用综合治疗的原则，依照患者的病情和身体情况，有效应用止痛治疗手段，连续、有效地除掉伤心，预防和控制药物的不良反应，降低伤心及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。（二）治疗方法。癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。病因治疗。针对引起癌症伤心的病因进行治疗。癌痛伤心的主要病因是癌症自己、并发症等。针对癌症患者恩赐抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能除去癌症伤心。6药物止痛治疗。1）原则。依照世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基根源则以下：1）口服给药。口服为最常有的给药路子。对不宜口服病人可用其他给药路子，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2）按阶梯用药。指应该依照患者伤心程度，有针对性地采用不同样样强度的镇痛药物。①轻度伤心：可采用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度伤心：可采用弱阿片类药物，并可适用非甾体类抗炎药物。③重度伤心：可采用强阿片类药，并可适用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，适用非甾体类抗炎药物，能够加强阿片类药物的止痛奏效，并可减少阿片类药物用量。若是能达到优异的镇痛奏效，且无严重的不良反应，轻度和中度伤心也可考虑使用强阿片类药物。若是患者诊疗为精神病理性伤心，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3）准时用药。指按规准时间间隔规律性恩赐止痛药。准时给药有助于保持牢固、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，重申以控缓释阿片药物作为基础7用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可恩赐速释阿片类药物对症办理。4）个体化给药。指依照患者病情和癌痛缓解药物剂量，拟订个体化用药 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。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应该依照患者的病情，使用足够剂量药物，使伤心获得缓解。同时，还应鉴别可否有精神病理性伤心的性质，考虑结适用药可能。5）注意详尽细节。对使用止痛药的患者要加强监护，亲近观察其伤心缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采用必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。2）药物选择与使用方法。应该依照癌症患者伤心的程度、性质、正在接受的治疗、陪同疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最正确止痛奏效，减少不良反应发生。1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同样样非甾体类抗炎药有相似的作用系统，拥有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度伤心，或与阿片类药物结适用于缓解中、重度伤心。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。非甾体类抗炎药常有的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能阻截、肾功能伤害、肝功能伤害8等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用连续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到必然水平以上时，增加用药剂量其实不能加强其止痛奏效，但药物毒性反应将明显增加。因此，若是需要长远使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应试虑更换为阿片类止痛药；如为结适用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。2）阿片类药物。是中、重度伤心治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，介绍选择阿片受体激动剂类药物。长远用药阿片类止痛药时，首选口服给药路子，有明确指征时可采用透皮吸取路子给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。①初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最正确用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，依照以下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；依照伤心程度，拟订初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后伤心不缓解或缓解不满意，应于1小时后依照伤心程度恩赐滴定剂量（见表1），亲近观察伤心程度及不良反应。第一天治疗结束后，9计算第二天药物剂量：第二天总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得第二天总固定量分6次口服，第二天滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法每天调整剂量，直到伤心评分牢固在0-3分。若是出现不能够控制的不良反应，伤心强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新讨论病情。表1.剂量滴定增加幅度参照标准伤心强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，介绍初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗伤心的患者，依照患者伤心强度，依照表1要求进行滴定。对伤心病情相对牢固的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性伤心。②保持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应该备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性伤心时，10马上恩赐短效阿片类药物，用于拯救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每天短效阿片解救用药次数大于3次时，应该考虑将前24小时拯救用药换算成长效阿片类药准时给药。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表。换用另一种阿片类药时，依旧需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。表2.阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服吗啡(口服)：可待因(口服羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h收)剂量=1／2×口服吗啡mg／d剂量如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，连续服用两天后即可停药。③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知阻截、呼吸控制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是临时性或可耐受的。应把预防和办理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时恩赐甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如11无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状平时会连续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过分沉着、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应该注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、适用精神类药物等因素的影响。3）辅助用药。辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够加强阿片类药物止痛奏效，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗精神病理性伤心、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于精神病理性伤心的辅助药物主要有：①抗惊厥类药物：用于神经伤害所致的撕破痛、放电样伤心及炙烤痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每天1次，逐渐增量至300-600mg，每天3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每天2-3次，最大剂量600mg/d。②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经伤害所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也能够改进心情、改进睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐渐增至最正确治疗剂量。12药物止痛治疗期间，应该在病历中记录伤心评分变化及药物的不良反应，以保证患者癌痛安全、有效、连续缓解。3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。合适应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的奏效。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等路子给药，可经过单神经阻滞而有效控制癌痛，减少阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应该综合评估患者的预期生计时间及体能情况、可否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的隐藏获益细风险等。五、患者及家属宣教癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应该有针对性的张开止痛知识 宣传 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教育。重点宣教以下内容：激励患者主动向医护人员描述伤心的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可经过药物治疗有效控制，患者应该在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用13吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕有；应该保证药物安全放臵；止痛治疗时要亲近观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整改疗目标及治疗措施；应该如期复诊或随访。附件：简短伤心评预计表(BPI)14附件简短伤心评预计表（BPI）患者姓名：病案号：诊疗：评估时间：评估医师：大多数人一世中都有过伤心经历（如略微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常有的伤心外，现在您可否还感觉有其他种类的伤心？⑴是⑵否请您在以以下图中标出您的伤心部位，并在伤心最激烈的部位以“Ｘ”标出。请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您伤心最激烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最激烈）请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您伤心最略微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最激烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您伤心的平均15程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最激烈）请选择下面的一个数字，以表示您目前的伤心程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最激烈）您希望接受何种药物或治疗控制您的伤心？在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的伤心缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示伤心缓解的程度。（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（圆满缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内伤心对您的影响（1）对平时生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（圆满影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（圆满影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（圆满影响）（4）对平时工作的影响（包括出门工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９10（圆满影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（圆满影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（圆满影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（圆满影响）16