急性颅脑损伤临床分型诊断鉴别诊断*在平时和战时均常见，仅次于四肢伤,是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独发生，也可同时发生。*损伤分类根据格拉斯哥评分的伤情分类法轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟;中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时*颅脑损伤的一般表现意识障碍头痛呕吐眼部征像锥体束征生命体征变化脑疝*特殊表现水盐代谢紊乱高渗高血糖非酮性昏迷脑性肺水肿脑死亡*1.头皮损伤1.头皮擦伤2.头皮挫伤3.头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿4.头皮裂伤5.头皮撕脱伤**【病情分析】（一）诊断根据明确的外伤史及体格检查及辅助检查（CT）可明确诊断。（二）临床类型1.头皮擦伤损伤仅累及头皮表层，有不同程度的表层脱落。2.头皮挫伤损伤仅累及头皮全层，头皮表面可有局限性的擦伤，皮下可有瘀血。3.头皮血肿按血肿部位的不同，可分为三种：皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿。血肿类型血肿位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织层中心较软，周边较硬头皮损伤中心处帽状腱膜下血肿骨膜下血肿帽状腱膜与骨膜之间骨膜和颅骨之间较软，有明显波动可波及全头部，不受颅缝限制不超越颅缝*4.头皮裂伤：系头皮开放性损伤，伤口有时很不规则，血运均可能受到影响。5.头皮撕脱伤：头皮成大片自帽状腱膜下脱落，伤后失血多，易发生休克。*皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿*2.颅骨骨折1、依骨折形态可分为：线形骨折、凹陷骨折粉碎骨折、洞形骨折2、依骨折部位分为：颅盖骨骨折和颅底骨折3、依骨折是否与外界相通又分为：开放骨折和闭合骨折*【病情分析】诊断及鉴别诊断根据明确的外伤史及临床表现及辅助检查（CT）可明确诊断。由于骨折部位的不同，临床表现亦各有其特征：1.颅盖骨骨折颅盖骨骨折有多种形式：⑴线形骨折或颅缝分离；⑵粉碎性骨折或星状爆裂骨折；⑶凹陷骨折或洞形穿入骨折等。2.颅底骨折依骨折发生部位不同,分为：⑴颅前窝骨折；⑵颅中窝骨折；⑶颅后窝骨折颅前窝骨折临床表现：口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤，可有相应的脑损伤的症状和病征。多累及额骨水平部及筛骨。*颅中窝骨折临床表现：1.血液和脑脊液可经蝶窦流入上鼻道形成脑脊液鼻漏；颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。2.乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。3.骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤，可表现相应的症状和体征。可累及蝶骨和颞骨。颅后窝骨折临床表现：在乳突和枕下部可见皮下瘀血，（Battle征）或在咽后壁发现粘膜下瘀血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。可累及岩骨和枕骨基底部。*线性骨折线性骨折*左额粉碎性骨折*左顶骨凹陷性骨折*颅骨开放性骨折***3.脑损伤按损伤原因和类型分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤开放性脑损伤和闭合性脑损伤*【病情分析】诊断及鉴别诊断根据明确的外伤史及典型的临床表现及辅助检查（CT、MRI、脑脊液检查）可明确诊断。1.脑震荡震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，脑表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍。无明显结构上的器质性变化，无肉眼可见的神经病理改变，有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱。临床表现：受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有逆行性遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；ＣＴ检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。*2.脑挫裂伤外力造成的原发性脑器质性损伤。临床表现：1）意识障碍2）颅内压增高与脑疝3）头痛与恶心呕吐4）局灶症状与体征。CT：目前最常应用最有价值的检查手段。MRI：一般很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示，MRI优于CT。3.弥漫性轴索损伤头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤。临床表现：意识障碍、瞳孔和眼球运动改变。诊断及治疗均较困难，预后差。目前公认的诊断
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：1.伤后持续昏迷（＞6h）2.CT示脑组织撕裂出血或正常3.颅内压正常但临床状况差4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态5.创伤后期弥漫性脑萎缩6.尸检见特征性病理改变**小脑挫裂伤伴血肿*弥漫性轴索损伤*4.原发性脑干损伤脑干损伤是一种极为严重，常是致命性的损伤。一般是指包括中脑、桥脑和延髓在内的损伤。分为：原发性脑干损伤和继发性损伤。临床表现：1）受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍;2）呼吸循环功能紊乱;3）早期出现去大脑强直发作,为中脑损伤的重要表现;4）受伤后，立即出现多种多样的眼部病征，与受伤部位有关;5）可伴发其他部分脑组织的挫伤，出现相应的局灶性病征或其他颅神经损害。MRI检查，有助于明确诊断、了解伤灶的具体部位和范围。两者区别：根据症状出现的早晚及颅内压可鉴别。*去大脑强直：伸肌张力增高，四肢过伸，上肢内旋，角弓反张*5.颅内血肿临床上根据血肿发生的部位不同，分为三型硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。各型血肿依临床征象出现早晚，可分为：急性（72h内）、亚急性（3天～3周）和慢性（＞3周）。1.硬膜外血肿血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。临床表现：⑴有头部外伤史；⑵意识障碍（中间清醒期）；⑶瞳孔改变，同侧散大；⑷锥体束征，对侧肌张力↑或偏瘫；⑸生命体征的改变。CT检查：可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。*左侧颞叶硬膜外血肿*左侧枕叶硬膜外血肿*2.硬膜下血肿血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅内血肿最常见的。但血肿究竟是仅限于蛛网膜外或蛛网膜内外均有，则取决于蛛网膜是否撕裂。分为急性和慢性硬膜下血肿。(1)急性硬脑膜下血肿（＜3天）临床表现:很难与其他急性颅内血肿相区别。CT检查：颅骨内板与脑之间有一星月形或半月形高密度阴影。(2)慢性硬脑膜下血肿（＞3周）临床表现：ａ、慢性颅内压增高症状ｂ、血肿压迫所致的局灶症状和体征ｃ、智力和精神症状。CT、MRI检查：颅骨内板不低密度星月形或半月形低密度阴影，或血块有的不等密度阴影。增强时可见到血肿包膜。*左侧颞顶部急性硬膜下血肿*右侧慢性硬膜下血肿*3.脑内血肿血肿是在脑实质内，以额、颞叶最为多见，主要是脑挫裂伤所致。有两种可能情况：1、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发；2、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。临床表现:①（50%以上）有严重的意识障碍；②位于额、颞叶的血肿除有颅内压增高的表现，可无局灶症状；③血肿位于功能区，可出现偏瘫、失语及局灶性癫痫等症状。CT:挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，周围可见低密度水肿影（往往在伤后1～2天才出现）。**谢谢观赏!*
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