XXXXXXXXXXXX有限公司吊装作业许可证编号:ADZ2100001申请单位1申请人2申请时间3年 月 日 时 分作业单位4作业单位负责人5吊装工具名称6吊装地点7监护人8起吊重物质量（t）9吊装分级10一级□二级□ 三级□吊装内容11吊装人员及特殊工种证号12吊装指挥及特殊工种证号13作业时间14自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止危害辨识结果可能产生的危害：高处坠落 机械伤害 物体打击 车辆伤害 起重伤害 火灾爆炸灼烫 其他危害： 辨识人签字：15序号安全措施是否涉及确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业
方案
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，且经作业主管部门和安全管理部门审查，已报相关部门和领导审批16202已在吊装现场设置安全警戒标志，指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品，已与车间负责人取得联系，建立联系信号4夜间作业采用足够的照明；室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业5检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠6明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离8利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装9将建筑物、构筑物作为锚点，需经土建部审查核算并批准10悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装11人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准12超负荷或重物质量不明，不准吊装13斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装14棱角重物没有衬垫措施，不准吊装；安全装置失灵，不准吊装15用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程16作业过程中应先用低高度、短行程试吊17吊装作业人员持有法定的有效的证件，作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员18地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实19经确认起吊物的质量（17 t），在吊装机械的承重范围20在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施，作业高度和转臂范围内，无架空线路21作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置，作业完成后现场杂物已清理22人员出入口和撤离安全措施已落实：（18）A.指示牌；（）B.指示灯23在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器24现场夜间有充足照明：（19）36V、24V、12V防水型灯；（）36V、24V、12V防爆型灯25其他安全措施： 编制人：21安全交底人：22接受交底和安全教育人：24实施安全教育人：23作业单位安全管理人员意见： 25 年 月 日 时 分作业单位负责人意见： 26 年 月 日 时 分车间安全工程师意见： 27 年 月 日 时 分车间负责人意见： 28 年 月 日 时 分审批部门意见： 29 签字： 年 月 日 时 分完工验收意见： 30 签字： 年 月 日 时 分注：1.已采取的安全措施在对应的方框内选“√”、不涉及的安全措施在对应的方框内选“×”。2.此作业许可证一式三联，第一联由车间持有，第二联由作业单位持有，第三联由设备管理部门持有。吊装作业票填写说明：吊装作业票由车间办理1.申请单位：填写车间名称2.申请人：设备工程师及以上3.申请时间：发起作业的时间4.作业单位：作业单位名称5.作业单位负责人：作业单位组长及以上6.吊装工具名称：要填写清楚7.吊装地点：吊装地点要具体8.监护人：监护人签字，监护人经
培训
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合格，持培训合格证上岗9.起吊重物质量：要填写多少t10.按照吊装重物质量填写：勾选一级、二级、三级11.吊装内容：要填写清楚吊装作业的具体内容12.吊装人员及特殊工种证号：有几人作业就填写几人，特殊工种证号要填写13.吊装指挥及特殊工种证号：特殊工种证号要填写14.作业时间：一个作业周期15.危害辨识：设备工程师及以上16.已采取的安全措施在对应的方框内选“√”、不涉及的安全措施在对应的方框内选“×”17.起吊重物质量：要填写多少t18.在方框和括号内选“√”或选“×”19.在方框和括号内选“√”或选“×”20.确认人：车间和作业单位双方签字确认，由设备工程师及以上签字，作业单位由作业方组长及以上签字21.其他安全措施：由设备工程师填写，并在编制人处签字22.安全交底：车间安全工程师及以上23.实施安全教育人：车间和作业单位双方签字确认，由设备工程师及以上签字，作业单位由作业方组长及以上签字24.接受交底和安全教育人：吊装作业涉及人员25.作业单位安全管理人员意见：由作业单位安全员、助理安全工程师或安全工程师签字26.作业单位负责人意见：作业单位组长及以上27.车间安全工程师意见：车间安全工程师签字28.车间负责人意见：由车间主任签字29.审批部门意见：二三级由设备工程师以上签字，一由设备部副总签字30.完成验收意见：由作业方组长及以上和车间班长及以上共同签字
浙公网安备 33021202002483