一、内镜窒管理1、内镜室的布局:应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。2、内镜室人员的岗前培训略。3、内镜室应落实的作业程序。A操作规程:1、内镜的操作规程(电子胃镜,肠镜,十二指肠镜等)每例按操作规程操作。2、内镜清洗与消毒规程:每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。3、14C尿素呼气试验操作规程。B记录登记:1、内镜清洗消毒登记:设登记本,每例按要求登记备查。2、内镜室消毒灭菌效果监测:设登记本,按以下具体要求登记:（1）、消毒用的戊二醛每天进行浓度监测:登记备查,不低于2%。（2）、储镜柜每周清洁消毒一次:登记备查。（3）、消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测:登记备查。（4）、活检钳行高压蒸气灭菌,每月行生物学监测。消毒的内镜细菌总数<20cfu/件,不能检出致病菌:灭菌后内镜及附件合格标准为:无菌;E内镜操作室空气每天消毒一次(消毒机定时设定),每月监测一次。正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个／ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查。3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记。5、内镜诊疗质控及
分析
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：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备査。7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备査。8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查。9、科室医院感染反馈督査意见收及整改措施：设记录本按要求记录备査。10、科室会议记录：设记录本记录备査。11、科室谈话及好人好事登记:设记录本记录备查。12、科室政治学习记录:设记录本按要求记录备查。C职责及
制度
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:1、内镜室工作制度。2、内镜室清洗消毒灭菌制度。。3、疑难病会诊制度。4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责。5、其它:内镜室进修医生管理办法:内镜室进修医生进修要求及实施办法:科室评优评先的有关规定等。
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