第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉.教学大纲要求1掌握脊柱四肢手术病人的麻醉特点。2了解常见脊柱四肢手术的常用麻醉方法麻醉管理。3熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。麻醉特点1手术可见任何年龄。2麻醉选择较广。3有的手术出血较多，要保持有效的循环血溶量。4麻醉医生不但要掌握麻醉技能还要注意并发症的预防。病情评估1病情评估；﹙1﹚术前访视；年龄、全身情况、心肺功能、有无高血压病、冠心病、糖尿病。﹙2﹚体查；头、颈、脊柱、四肢关节的活动情况。﹙3﹚实验室检查；﹙4﹚特殊检查；X、CT、MRI、ECG。麻醉选择2麻醉方法选择；﹙1﹚局麻；﹙2﹚神经阻止麻醉；﹙3﹚硬膜外麻醉；﹙4﹚蛛网膜下腔阻滞麻醉；﹙5﹚全身麻醉；一.麻醉和手术的要求1.体位要求：俯卧影响呼吸、循环。手术中变动体位易导致剧烈的循环变化。2.麻醉选择：根据手术部位、体位、时间长短、病人状态、技术条件等。3.预防脂肪栓塞及肺栓塞：长管状骨骨折和严重创伤病人脂肪栓塞发生率1%~5%，骨盆粉碎骨折发生率5%~10%，肺栓塞全髋置换发生率3.5%4.控制出血二.麻醉前注意事项1.脊柱手术对肺功能的影响脊柱骨折肿瘤合并截瘫，插管困难，强直性脊柱炎，麻醉操作困难。2.术前激素治疗对肾上腺皮质功能的影响术中易发生肾上腺皮质功能不全，苏醒延迟。3.营养状况：长期卧床，营养不良，体质差，易发生循环障碍，栓塞。4.合并症的评估：老年常合并高血压冠心病糖尿病，小儿常合并先天性心脏病等。三.脊柱手术的麻醉（一）颈椎手术的麻醉1.椎间盘突出麻醉选择前路：颈丛阻滞，全麻后路：局麻，全麻2颈椎骨折或脱位麻醉选择局麻颈丛神经阻滞全麻（二）脊柱侧弯畸形手术的麻醉1术前评估；（1）呼吸功能；脊柱侧弯呼吸循环功能均有不同程度受损。（2）循环功能；由于长期通气不足和通气/血流比例失调可导致不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压2麻醉方法通常选择静吸复合麻醉术中脊髓功能的监测和麻醉3术中监测（1）血流动力学（2）血气
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（3）脊髓功能监测躯体感觉诱发电位（SEP)和运动诱发电位（MEP)唤醒试验（4）其他监测；体温、尿量、Hb的监测。（5）控制性降压的运用注意事项1俯卧位病人注意呼吸交换防止缺氧和CO2蓄积。2合适体位，合理使用促凝和抗纤溶药物，减少出血3静脉气栓防治（三）椎体切除术的麻醉体位侧卧头高位出血量大，对呼吸、循环影响剧烈。预防气栓：预防神经反射：切除椎体时如窦椎神经发生低血压、甚至心跳停止。四.脊髓外伤病人的麻醉1.病情特点呼吸系统情况；截瘫平面>T4呼吸肌麻痹循环系统；自主神经反射增强：T5以上平面高位截瘫病人可
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现：高血压、心动过缓、心律失常，损伤平面以下皮肤血管收缩，损伤平面以上血管扩张。原因：缺乏脊髓内神经元的抑制而导致刺激后的交感反射增强。其他合并伤，脊髓损伤时间。手术部位及体位麻醉选择避免使用CEA一般选用GA肌松药的选择：1.）在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。2）4周~5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K离子。麻醉的管理1呼吸的管理；高位脊髓损伤可使呼吸肌麻痹，保持呼吸道通畅，防止呼吸道梗阻，造成通气不足或CO2蓄积。并注意胸部复合伤，肺水肿、血气胸，随时都可能发生呼吸衰竭应确保有效的通气。2维持循环功能的稳定；监测BP.P.R。观察手术中出血，及时补充血溶量，必要时成分输血或输全血3控制体温；4特殊的监测；脊髓功能的监测5手术部位与体位；注意事项1.脊髓损伤的病人，气管插管或搬动病人时，避免加重脊髓损伤。2.维持稳定循环功能；脊髓损伤患者已有循环功能紊乱，交感神经的张力降低，体位改变可引起血流动力学的改变。3.术中注意呼吸的维护；此类患者术中侧卧、俯卧，头低位均可使肺活量和潮气量减少，要注意保持呼吸通畅。4.体温监测；5.特殊监测五.四肢手术的麻醉﹙一﹚上肢及肩部手术的麻醉：可采用区域神经阻滞。小儿静脉全麻。1臂丛神经阻滞；路经肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋下。2桡神经阻滞；3正中神经阻滞；4尺神经阻滞；5全麻；（二）下肢手术的麻醉1硬膜外麻醉2蛛网膜下腔阻滞（腰麻）3腰—硬联合麻醉4全麻5区域神经阻滞:﹙1﹚股神经阻滞﹙2）股外侧皮神经阻滞﹙3）坐骨神经阻滞﹙4）趾神经阻滞椎管麻醉优点及注意事项1优点（1）麻醉起效快，镇痛效果好，可减少失血量及术后深静脉血栓的发生率（2）硬膜外麻醉便于术后镇痛2注意事项（1）股骨颈骨折及髋关节置换术多为老年病人，要注意呼吸循环功能的评估（2）手术创伤大，出血多（3）术中使用骨髓泥可能造成栓塞（4）可能有穿刺困难六.显微外科手术的麻醉断肢断指（趾）再植术1.特点：1）外伤多见，失血多、痛疼、恐惧，术前补充血容量，适当镇静药。2）血管吻合术，操作精细，要求镇痛完全，肌松好，手术野绝对静。3）吻合口肝素冲洗肝素化。4）预防和解除血管痉挛：寒冷、痛疼、手术应激。5）循环要求：SBP>或=100mmHg6）采用多普勒血流仪或脉氧仪检测吻合口血流情况。麻醉选择1.上肢：臂丛神经阻滞0.25~0.5%布比卡因（左旋布比卡因）30~40ml，维持6h。2.断肢位置上臂1/3可采用C7-T1穿刺。低浓度小剂量3.下肢：采用CEA4.对于多发伤或休克病人、小儿以及不合作患者应选择全麻。七退行性脊柱疾患1.常见的疾病：椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎管节滑脱等2.麻醉注意事项：1）体位：颈部俯卧位、侧卧、或坐卧。腰部采用俯卧。颈部活动受限采用清醒纤维支气管镜诱导行气管插管。坐位：适当补充血容量、防止气栓的发生（5~25%）采用PETCO2、TEE检测。2）麻醉处理：全麻、椎管内麻醉。对于合并神经肌肉综合症的病人避免使用琥珀胆碱。八脊柱侧弯的麻醉1病因；80%病因不明，其余多为姿势性，好发于6—7岁女性。2术前评估（1）呼吸功能；除了解病因和一般情况外。主要了解血肺功能储备能力，肺活量是围手术期呼吸储备的指标，较正常值低60%以上术需行呼吸支持治疗，防止术后急性呼吸功能衰竭。（2）心血管功能；这类病人由于长期通气不足和通气/血流比例失调。引起肺泡低氧，可导致不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压。3麻醉方法；全身麻醉4监测；（1）血流动力学监测和维持有效血溶量。（2）血气分析（3）脊髓功能监测；躯体感觉诱发电位、运动诱发电（4）尿量（5）体温（6）Hb等监测4术中注意事项：（1）手术体位；俯卧位时要注意受压部位时间过长造成压迫损伤和缺血。（2）减少出血；控制性降压、术中血液回收、血液稀释、合理使用促凝和抗纤溶药物。（3）静脉气栓防治（4）保暖5术后处理；术后呼吸恢复肺活量基本正常，可拔除气管导管。如伴有神经肌肉疾病的病人，术后应强化呼吸治疗和物理治疗预防肺不张。注意有无出血，应做中心静脉压、尿量监测。八脊柱再次手术的椎管麻醉1全麻2腰麻
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