MR-3河南省太康县马头镇医院姓名：宋翠芝科别：外科病床号：住院号：10628首次入院
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姓名：宋翠芝入院时间：2013.02.2309:44性别：女病史采集时间：2013.02.23年龄：59岁病史叙述者：患者本人职业：务农可靠程度:参考婚姻状况：已婚联系人姓名：宋翠芝民族：汉族与病人关系：患者籍贯：河南省太康县联系人住址：现在住址现在住址：马头镇刘店联系人电话：无主诉：右侧肱骨骨折术后1年余。现病史：患者于1年前因右侧肱骨骨折，后在我县某医院行“右肱骨切开复位钢板内固定术”。术后1年，一般情况可，患者为取出内固定装置，今来我院，外科门诊检查以“右肱骨骨折术后”收入科室。患者步入病房。既往史：平素体健，否认有“冠心病、糖尿病”病史。否认有“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，1年前在我医院手术史。无输血献血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。个人史：生于原籍，久居本地，无外地长期居留史，无疫区疫水接触史，无化学、毒物、放射性物质接触史，无其他不良嗜好婚姻史：22岁结婚，爱人体健夫妻感情和睦。月经生育史：初潮年龄14岁，51岁绝经。二子二女体健。家族史：父母健在。否认家族中兄妹子女等人传染疾病史。体格检查T36.6℃P80次/分R20次/分BP120/80mmHg。神志清，精神可，表情自然。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无明显黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性，浅表淋巴结未触及。头颅发育正常，五官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻外形正常。外耳道无畸形。口唇无紫绀，咽后壁无充血，两扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无压痛，呼吸动度两侧相等，语颤一致，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖博动不能明视，心尖部未触及震颤，心界叩诊无明显扩大，心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆，质软，无压痛反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动正常，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查脊柱、四肢无畸形，活动正常，见右上臂外侧有一竖型切口瘢痕。双下肢无浮肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查X线检查提示：见右肱骨骨折线消失，骨痂生长。实验室检查：见后附单。初步诊断:右肱骨骨折术后住院医师：2013.02.2309:44首次病程记录患者，宋翠芝，女59岁汉族。以“右肱骨骨折术后1年余”为主诉入院。患者于1年前因右肱骨骨折，后在我县某医院行“右肱骨切开复位钢板内固定术”。术后1年，一般情况可，患者为取出内固定装置，今来我院，外科门诊检查以“右肱骨骨折术后”收入科室。患者步入病房。查体：T36.6℃P80次/分R20次/分BP120/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，精神可，表情自然。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无明显黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性，浅表淋巴结未触及。头颅发育正常，五官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻外形正常。外耳道无畸形。口唇无紫绀，咽后壁无充血，两扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无压痛，呼吸动度两侧相等，语颤一致，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖博动不能明视，心尖部未触及震颤，心界叩诊无明显扩大，心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆，质软，无压痛反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动正常，双下肢无浮肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：右肱骨骨折术后。诊断依据：女性，外伤后手术史及。辅助检查。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：完善检查明确病情手术治疗。2013.02.23术前小结患者宋翠芝，女59岁，以“右肱骨骨折术后1年余”为主诉入院。病例摘要：患者于1年前因右肱骨骨折，后在我县某医院行“右肱骨切开复位钢板内固定术”。术后1年，一般情况可，患者为取出内固定装置，今来我院，外科门诊检查以“右肱骨骨折术后”收入科室。术前诊断：右肱骨骨折内固定术后拟行手术：右肱骨骨折术后内固定取出术术前准备：禁食、备皮、签订手术同意书，通知手术室。注意事项：仔细操作，避免再次骨折及内固定取出失败，误伤血管神经。2013.02.23术后记录患者宋翠芝，女59岁。于今日在臂纵神经阻滞下行“右肱骨骨折术后内固定取出术”麻醉达成后，患者取仰卧体位，手术区消毒，铺巾，取左侧锁骨原切口依次切开皮肤、皮下筋膜，分离肌肉腱膜，骨剥离器剥离骨筋膜，显露内固定装置，取出钢钉、钢板，止血，清点纱布无误后术毕。2013.02.24患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神可，一般情况良好，夜间休息可，未诉不适查体：心肺听诊无明显异常，切口处敷料渗血，无红肿，切口有压痛，予以换药一次，挤压出暗红色血液，给予抗生素预防切口感染，活血消肿药物应用，已遵上级医嘱以执行。2013.02.25患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神可，一般情况良好，未诉不适，查体：心肺听诊无明显异常，切口处敷料无渗血，无红肿，余未见明显异常，药物治疗同前，待观！2013.02.26今日患者一般情况尚可，饮食睡眠可，未诉不适。查体未见异常，刀口处辅料干燥无渗出，余未见明显异常，继续原药物治疗应用。2012.03.03今日患者一般情况尚可，饮食睡眠可，未诉不适。查体未见异常，刀口处辅料干燥无渗出，切口愈合良好，术后8天予以拆线，治愈出院。出院记录姓名：宋翠芝性别：女年龄：59岁入院时间：2013.02.23出院时间：2013.03.03住院天数：8天入院时情况：患者于1年前因右肱骨骨折，后在我县某医院行“右肱骨切开复位钢板内固定术”。术后1年，一般情况可，患者为取出内固定装置，今来我院，外科门诊检查以“右肱骨骨折术后”收入科室。入院诊断：右肱骨骨折术后治疗经过：经完善检查明确病情手术治疗，术后予以抗炎消肿对症支持治疗。出院时情况：一般情况尚可，饮食睡眠可，未诉不适。查体未见异常，刀口处辅料干燥无渗出，切口愈合良好，术后8天予以拆线，治愈出院。出院诊断：右肱骨骨折术后出院医嘱：1.注意休息2.不适随诊住院医师：手术记录姓名：宋翠芝性别：女年龄：59岁籍贯：马头镇刘店手术前诊断：右肱骨骨折术后拟施手术：右肱骨内固定取出术手术后诊断：右肱骨骨折术后已施手术：右肱骨内固定取出术手术者：李超杰第一助手：王新义第二助手：王思文守护：邢亚敏麻醉者：李奎麻醉式：局麻品名：利布合剂用量：见术程记录手术开始：14：05手术完成：14：40共计时间：35分钟麻醉开始：14：00麻醉停止：14：40共计时间：40分钟手术中药物治疗：见术程记录手术经过：取仰卧位于手术台上，常规碘伏消毒，铺巾。用10ml利多卡因、5ml布比卡因与20ml生理盐水稀释液取右上臂原切口，一次切开皮肤、皮下组织及腱膜钝性分离组织显露内固定，取出螺钉剥离钢板，见无明显出血点，放置引流条常规关闭所打开的切口，手术结束。送检查标本：无手术者：李超杰记录者：王思文第7页
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