医院病案质量控制管理制度

医院病案质量控制管理制度医院病案质量控制管理制度一、目的提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。二、适用范围全院医护人员对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。三、定义无。四、内容（一）组织结构医院建立、健全完善的病案质量监控组织，包括病案管理委员会院级病案质控小组、科室病案质控小组。病案管理委员会主任委员:副主任委员:委员:（按姓氏笔画排序）秘书:院级病案质控小组组长:成员:科室病案质控小组组长:科主任成员:护士长、科室质控员、质控护士病案质量控制制度医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，按照《省病历书写基...

医院病案质量控制管理制度一、目的提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。二、适用范围全院医护人员对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。三、定义无。四、内容（一）组织结构医院建立、健全完善的病案质量监控组织，包括病案管理委员会院级病案质控小组、科室病案质控小组。病案管理委员会主任委员:副主任委员:委员:（按姓氏笔画排序）秘书:院级病案质控小组组长:成员:科室病案质控小组组长:科主任成员:护士长、科室质控员、质控护士病案质量控制制度医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，按照《省病历书写基本规范》遵循我院《住院病历书写制度》、《门急诊病历书写制度》、《护理病历书写规范》等书写制度进行质控，并将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。保证病案质量监控工作落实到实处。科室一级病案质量控制由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和贵任心。运行病历质控:上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师.查房记录、日常病程记录、病历讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。科室质控员不定期对运行病历进行抽查，发现问题及时反馈至责任医师，督促其整改。出院病历质控:病历提交前由主管医师对电子病历进行全面质量审查，确认无误后打印出纸质版，由上级医师审核并签字，质控医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查，发现问题及时反馈给主管医师进行修改。病案室二级病案质量控制病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务处、质控办汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的资金挂钩兑现。医务处三级病案质量控制医务处是医疗行政管理主要部门，医务处设立病案管理小组，医务处处长任组长，下设院级质控员数名，负责全院病历质控，院级病案质控员每月定期或不定期，定量或不定量地抽检各病区运行病历和终末病历。抽查情况应记录备案，并将检查情况反馈至科室，督促科室进行分析及整改，下次检查时重点检查存在问题的科室和个人，了解整改效果。(1)运行病历质控病历时限质控:利用信息系统对运行病历实行监控，将要超出时限未完成病历者，通过信息系统弹出对话窗通知主管医师，督促其完成;经督促仍未按时完成病历者，信息系统将锁定病历，医师无法对病历操作，需通过医务处解锁尚可继续完成病历书写，医务处将此记录等级备案，每月3次及3次以上超时限未完成病历者，与绩效挂钩。病历内涵质控：院级质控员严格按照《省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、病例讨论(疑难、危重、死亡、术前病例讨论等)、会诊(科内会诊、院内会诊和院外会诊)、医嘱病情的查对等方面进行监控，抽查科室月质量分析，帮助科室查出问题，提出改进方案。(2)终末病历质控:每月到病案室抽查各科5-10份出院病历，按照《省医疗文书书写规范》对病历进行评分，每年年底对抽查的终末病例进行展评，对优秀病历进行奖励。质量管理委员会四级病案质量控制(1)病案质量管理委员会应不定期或定期，定量或不定量，抽查全院各科病案,审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。(2)医院质控办通过“质量简报”每个月对病案质量评价结果进行通报，评出优、良、不合格，每次检查的结果同时挂院内网质控管理栏目，供科室查询，共性的问题在院周会上讲评，并与科室奖金挂钩兑现。如有丙级病案或反复书写病案不合格医师，由质控办提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，从头进行病案书写的基本功训练，待训练合格后，再上岗工作。下岗培训期间发基本工资。总结与反馈部门质控检查结果汇总后统一上报质控办，质控办将每月检查情况以“质控简报"的形式通过医院内网发布电子版，同时将纸质版及时反馈给各科室。各科室根据自查结果和部门检查结果，对本科室存在的缺陷进行整改。医务处每季度对病历存在的问题进行分析，总结经验，对存在的问题进行整改，不断提高病历质量。（四）奖惩政策病案质量优劣要与奖金、晋升、聘任相结合，医务处每月对病历质量抽查情况按照分数进行排名，对全院前十名进行奖励，对后十名进行点名批评。出现乙级病历及丙级病历者，晋升聘任时原则上一票否决，不准参加当年的晋升及聘任。

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