科室三级医师查房制度

科室三级医师查房制度科室三级医师查房制度科室三级医师查房制度科室三级医师查房制度三级医师查房制度1、医疗机构应成立三级医师治疗体系，实副行主任医师（或主任医师）/科室主任、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、副主任医师（主任医师）/科室主任或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。副主任医师（主任医师）/科室主任查房每周2次；主治医师查房每天1次。住院医师对所管患者推行24小时负责制，推行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时察看病情变化并实时办理，必要时可请主治医师、副主任医师（主任医师）/科室主任临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查察患者，主治医师应在48小时内查察患者并提出办理建议，副主任医师（主任医师）/科室主任应在72小时内查察患者并对患者的诊断、治疗、办理提出指导建议。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历纲要、当前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治建议，并做出明确的指示。6、查房内容：1）、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，剖析检查结果，提出进一步检查或治疗建议；核查当天医嘱执行情况；赐予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的建议。2）、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与议论；听取住院医师和护士的建议；倾听患者的陈述；检查病历；认识患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的建议；核查医嘱执行情况及治疗效果。3）、副主任医师（主任医师）/科室主任查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊断 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ；决定重要手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊断护理的建议；进行主要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例议论制度、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊议论。2、会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，仔细进行议论，尽早明确诊断，提出治疗 方案 气瓶 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，并将议论结果记录于疑难病例议论记录本。记录内容包括：议论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及议论目的、参加人员讲话、议论建议等，确定性或结论性建议记录于病程记录中。四、会诊制度、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊能够电话或书面形式通知有关科室，有关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊建议时应注明时间（详细到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或拥有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。经过宽泛议论，明确诊断治疗建议，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情高出本科专业范围，需要其他专科辅助诊断者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊建议。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫惹祸件、重要医疗纠葛或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提早将会诊病例的病情纲要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应当参加,业务院长作总结概括，应力争统一明确诊治建议。主管医师仔细做好会诊记录，并将会诊建议纲要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠葛病例等进行学术性、回首性、借鉴性的总结剖析和议论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和有关科室人员。6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师出门会诊管理暂行规定》（卫生部42命令）有关规定执行。五、危重患者抢救制度1、拟订医院突发公共卫惹祸件应急预案和各专业常有危重患者抢救技术规范，并成立定期培训查核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重要抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。3、、主管医师应根据患者病情适时与患者家眷（或跟从人员）进行交流，口头（抢救时）或书面见告病危并署名。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，保证抢救工作实时、迅速、正确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应详细到分钟。未能实时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设施齐备，性能优秀。抢救用品必须推行“五定”，即定数量、定地址、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。六、手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 执行《平昌县各级医院及各级医师手术范围(暂行)》（平卫发[2002]54号），二级医院参照执行。（一）、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普往常有小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各样中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各样重要手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各样手术。（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地址在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（师：担当副主任医师1）低年资副主任医师：担当副主任医师3年以上。3年以内。（2）高年资副主任医4、主任医师（三）、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步展开并娴熟掌握四类手术。2、主治医师：娴熟掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步展开二类手术。3、低年资副主任医师：娴熟掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步展开一类手术。4、高年资副主任医师：娴熟达成二、三、四类手术，在主任医师指导下，展开一类手术。亦可根据实际情况独自达成部分一类手术、展开新的手术。5、主任医师：娴熟达成各类手术，特别是达成展开新的手术或引进的新手术，或重要探索性科研项目手术。（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前议论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室仔细进行术前议论，经科主任署名后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧迫情况下，为抢救患者生命，主管医师应临机能断，争分夺秒，积极抢救，并实时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能致使毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新展开的手术；（5）无主患者、可能惹起或波及司法纠葛的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理有关手续。八、术前议论制度1、对重要、疑难、致残、重要器官摘除及新展开的手术，必须进行术前议论。2、术前议论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、议论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防举措；是否执行了手术同意书署名手续（需本院主管医师负责讲话署名）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的达成情况。议论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重要手术，病情复杂需有关科室配合者，应提早2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例议论制度1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织议论；特殊病例（存在医疗纠葛的病例）应在24小时内进行议论；尸检病例，待病理报揭发出后1周内进行议论。2、死亡病例议论，由科主任主持，本科医护人员和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。3、死亡病例议论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步剖析及死亡初步诊断等。死亡议论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、议论记录应详尽记录在死亡议论专用记录本中，包括议论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、议论建议等，并将形成一致的结论性建议纲要记入病历中。十、查对制度1、临床科室1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2）、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3）、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、无效期和批号，如不切合要求，不得使用。4）、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过频频查对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂痕；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5）、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）保证输血安全。2、手术室1）、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2）、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4）、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者查对后，再填写病理查验送检。3、药房1）、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2）、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否符合；查对标签（药袋）与处方内容是否符合；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年纪，并交代用法及注意事项。4、血库1）、血型判定和交错配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。2）、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交错配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、查验科1）、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、查验目的。2）、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3）、查验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否符合。4）、查验后，查对目的、结果。5）、发报告时，查对科别、病房。6、病理科1）、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2）、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3）、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4）、发报告时，查对单位。7、放射线科1）、检查时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目的。2）、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3）、发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室1）、各样治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2）、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3）、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异样。4）、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、查验目的。2）、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3）、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，拟订本科室工作的查对制度。十一、医生交接班制度1、科室病区值班需有一和二线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，本院见习期医师、深造医师、实习医师参加值班时应在本院有执业资格医师指导下进行医疗工作，不得独自值班。2、科室病区均推行２４小时值班制。值班医师应准时接班，听取换班医师对于值班情况的介绍，接受换班医师交办的医疗工作。3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应办理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班署名，并注明日期和时间。4、值班医师负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的办理，并作好急、危、重患者病情察看及医疗举措的记录。一线值班人员在诊断活动中碰到困难或疑问时应实时请示二线值班医师，二线值班医师应实时指导办理。二线班医师不能解决的困难，需经主管医师共同办理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应实时报告医院总值班或医务科。5、一线值班医师夜间必须在值班室过夜，不得私自走动工作岗位，碰到需要办理的情况时应立刻前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要走开科室病区时，必须向值班护士说明去处及联系方法。二线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到恳求电话时应立刻前往。6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊办理事项时，应由备班进行实时办理。7、每天晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师见告危重患者情况及尚待办理的问题。十二、新技术准入制度、新技术应按国家有关规定办理有关手续后方可实施。2、实施者提出版面申请，填写《展开新业务、新技术申请表》，提供理论依据和详细实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并署名同意后报医务科。3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出建议，报主管院长批准后方可展开实施。4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应执行相应见告义务。5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，实时组织会诊和学术议论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。平时管理工作由相应控制医师和监测医师达成。6、新业务、新技术达成一定例数后，科室负责实时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，议论决定新业务、新技术的是否在临床全面展开。7、科室主任应直接参与新业务、新技术的展开，并作好科室新业务、新技术展开的组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现的各样意外情况，积极妥善办理，做好记录。十三、病历管理制度、成立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期展开工作。四级病历质量监控体系：1）、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2）、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每个月进行抽查评定，并把病历书写质量归入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3）、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4）、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度起码进行一次全院各科室病历质量的评论，特别是重视对病历内涵质量的审查。2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号），着重对新分派、新调入医师及深造医师的有关病历书写知识及技术培训。3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1）、病历中的首次病程记录、术前讲话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前讲话、输血前讲话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为深造医师，须由本院医师审查签名。2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查察患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查察并办理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内达成，因抢救患者未能实时达成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次副主任医师（或主任医师）/或科主任查房记录，并加以注明。4）、重危患者的病程记录每天起码1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，起码2天记录一次病程记录。对病情稳定患者起码3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，起码5天记录一次病程记录。5）、各样化验单、报告单、配血单应实时粘贴，严禁丢掉。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将有关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院有关科室医师会诊，写出版面会诊建议，存于本院住院病历中。4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过周，并实时报病案室登记备案。5、加强病历安全保存，防备破坏、丢掉、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。6、依据《省病历质量管理评论赏罚暂行办法》的要求与规定，成立科室及个人病历书写质量评论通告制度和奖罚体制。十三、分级护理制度（一）特别护理1、病情依据（1）病情危重，随时需要抢救的病人；（2）各样复杂的大手术或新展开的大手术，如器官移植；（3）各样严重外伤，如大面积烧伤等；2、护理要求（1）设专人守卫，严实察看病情，备齐抢救物品、器材，随时准备抢救；（2）拟订护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严实察看病人的生命体征变化和液体进出量并做好记录。（3）仔细仔细地做好各项基础护理，严防并发症，保证病人诊断安全。（二）一级护理1、病情依据（1）病重、病危、各大手术后需要严格卧床歇息，生活不能自理者；（2）各样内出血或外伤、高热、昏倒、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；2、护理要求（1）严格卧床歇息，解决生活上的各样需要；（2）注意心理护理；（3）严实察看病情，每15—30分钟巡视病人，准时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情拟订护理计划；察看用药后的反响及效果，并实时做好各项护理记录。（4）加强基础护理，防备发生归并症，保持室内清洁、齐整、空气新鲜，防备交错感染。（5）加强营养，鼓励病人进食。（三）二级护理1、病情依据（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；（2）年迈体弱或慢性病不宜过多活动者；（3）一般手术后或轻型先兆子痫等。2、护理要求（1）卧床歇息，根据病情许可，可在床上坐起；（2）注意察看病情和特殊治疗或用药后的反响及效果，每1—2小时巡视病人一次；（3）加强基础护理，辅助翻身，加强口腔，皮肤护理，防备发生归并症；（4）赐予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。（四）三级护理1、病情依据（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；（2）各样疾病术后恢复期或即将出院的病人；（3）能够下床活动，生活能够自理者。2、护理要求（1）按惯例每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；（2）敦促恪守院规，保证歇息，注意病人饮食，每天巡视3—4次；（3）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；（4）进行卫生宣教。