布托啡诺、咪达唑仑和氟芬合剂对阑尾切除术中牵拉反应的抑制作用

布托啡诺、咪达唑仑和氟芬合剂对阑尾切除术中牵拉反应的抑制作用 布托啡诺、咪达唑仑和氟芬合剂对阑尾切除 术中牵拉反应的抑制作用 上海交通大学学报(医学版) JournalofShanghaiJiaotongUniversity(MedicalScience) 文章编号:0258—5898(2008)07—0895—03?论着? 布托啡诺,咪达唑仑和氟芬合剂对阑尾切除术中牵拉反应 的抑制作用 黄雪花,沈伯雄 (上海交通大学医学院第三人民医院麻醉科,上海201900) 摘要:目的比较阑尾切除手术过程中运用布托啡诺,咪达唑仑和氟芬合剂对阑尾 牵拉反应的抑制效果.方法连续硬膜外 麻醉下行阑尾切除手术的患者68例,随机分为布托啡诺组(n=21),咪达唑仑组 (n=23)和氟芬合剂组(n=24).三组均在切 皮时静脉给药,观察并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 各组阑尾牵拉反应,镇静评分,心率(HR),平均动脉压 (MAP)和脉搏血氧饱和度(SpO)变化,并进 行组间比较分析.结果与术前比较,三组患者手术中HR,MAP和SpO等生命体征 指标无明显变化.布托啡诺,咪达唑仑和氟 芬合剂组抑制阑尾牵拉反应的有效率分别为95.2%,65.2%和50.0%.统计学分析 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,布托啡诺组的镇静评分和抑制阑尾牵 拉反应的有效性明显优于其他两组(P<0.05或P<0.01).结论阑尾切除术中 运用布托啡诺可以明显减轻手术中牵拉反应. 关键词:布托啡诺;咪达唑仑;氟芬;阑尾切除;牵拉反应 中图分类号:R614.42文献标志码:A Butorphanol,midazolamandinnovarinrelievingtractionresponseduringappendectomy HUANGXue—hua,SHENBo-xiong (DepartmentofAnesthesiology,erdPeople’sHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai 201900,China) Abstract:ObjectiveTocomparetheeffectsofbutorphanol,midazolamandinnovaronrelie vingappendixtraction responseduringappendectomy.MethodsSixty—eightpatientswhounderwentappendectomywererandomlydividedinto butorphanolgroup(n=21),midazolamgroup(n=23)andinnovargroup(n=24).Butorphan ol,midazolamandinnovar wereintravenouslyadministeredtopatientsduringskinincision.Theappendixtractionres ponse,sedationscore,heartrate (HR),meanarterialpressure(MAP)andpulseoxygensaturation(SpO2)wererecordedand comparedamonggroups. ResultsComparedwiththosebeforeoperation,therewasnosignificantchangesinHR,MA PandSpO2duringoperation. Theeffectiveratesofbutorphano1.midazolamandinnovarinrelievingappendixtractionre sponsewere95.2%,65.2%and 50.0%.respectively.Butorphanolsurpassedmidazolamandinnovarinsedationandrelievi ngappendixtractionresponse (P<0.05orP<0.O1).ConclusionAppendixtractionresponseduringappendectomyc anbesignificantlyrelievedby butorphano1. Keywords:butorphanol;midazolam;innovar;appendectomy;tractionresponse 支配阑尾的内脏神经源自腹腔丛,发自于1r5 脊神经的节前纤维,而阑尾切除手术平面常不足以 阻滞此神经,故阑尾手术牵拉反应发生率很高.牵 拉阑尾系膜可引起患者胃区胀痛,恶心,呕吐,膈肌 运动和腹肌紧张等不适感,影响手术操作及患者安 全.提高麻醉平面达T以上虽可有效抑制牵拉反 应,但常会造成呼吸抑制和血压下降,因此不宜单纯 通过提高麻醉平面的方法来抑制牵拉反应,而通常 需要辅助应用镇静药. 咪达唑仑镇静作用较好,但无镇痛作用;氟芬合 剂常用来防治阑尾手术的牵拉反应痛,且起效迅速, 但有明显呼吸抑制和嗜睡等副作用;布托啡诺是一 种阿片受体激动一拮抗剂,在镇痛的同时具有良好 的镇静作用,但用于内脏手术牵拉反应的效果如何, 尚未肯定.为此,本研究比较布托啡诺,咪达唑仑和 氟芬合剂在硬膜外麻醉下阑尾切除手术中对牵拉反 应的抑制效果. 1资料与方法 1.1资料及分组68例急诊或择期阑尾切除术患 者.ASAI一?级,年龄19—63岁,体质量40—78kg. 根据在切皮时静脉给予不同药物分为三组:?布托 作者简介:黄雪花(1971一),女,苗族,湖南麻阳人,主治医师,学士;电子信箱:dr_luoyong.my265@yahoo.COB.cn. 通讯作者:沈伯雄,电子信箱:shenboxiong@citiz.net. 上海交通大学学报(医学版) 啡诺组(/’t=21):男l2例,女9例,年龄(41.2?6.3) 岁,体质量(56.2?8.9)kg.?咪达唑仑组(n=23): 男11例,女l2例,年龄(43.1?7.5)岁,体质量 (58.1?10.3)kg.氟芬合剂组(/’t=24):男l3例,女 11例,年龄(40.5?9.3)岁,体质量(59.2?8.4)kg. 三组一般情况比较无统计学差异(P>0.05). 1.2方法患者均取T.间隙穿刺向头端置管, 麻醉平面上界控制在1rB—T6,下界在L3平面以下,无 明显呼吸抑制及血压下降.麻醉成功后三组均在开 始切皮时按体质量静脉给药.布托啡诺组给予布托 啡诺0.02mg/kg;咪达唑仑组给予咪达唑仑0.04 mg/kg;氟芬合剂组给予氟芬合剂2mL(氟哌利多 2.5mg和芬太尼0.05mg).三组均持续鼻导管吸氧 1—2L/min. 3观察项目 1. 1.3.1生命体征:监测并记录三组患者手术前和手 术过程中的平均动脉压(meana~efialpressure, MAP),心率(heaarate,HR)及脉搏血氧饱和度 (pulseoxygensaturation,SpO2). 1.3.2抑制阑尾牵拉反应效果评定:手术牵拉阑尾 时,依据以下标准判定各组对牵拉反应的抑制效 果:?优:牵拉阑尾无任何不适;?良:轻微上腹不 适或恶心,无牵拉反应及鼓肠.?较差:较重的上腹 不适和恶心,无牵拉反应,无鼓肠.?差:严重恶心, 呕吐,明显牵拉反应及鼓肠. 1.3.3镇静评分:采用Ramsay镇静评分法.1级: 患者清醒,焦虑和易激惹,或不安,或两者都有.2 :患者 级:患者清醒且能合作,定位感好,平静.3级 清醒,只对指令应答.4级:患者睡眠,对眉问轻扣或 强听觉刺激反应较快.5级:患者睡眠,对眉问轻扣 或强听觉刺激反应迟缓;6级:患者睡眠,对眉问轻扣 或强听觉刺激无反应. 1.4统计学方法用SPSS11.5软件包进行统计学 处理.计量资料以?s表示,采用t检验;计数资料 比较采用x检验.P<0.05表明差异有统计学意义. 2结果 2.1生命体征变化与术前基础值比较,三组患者 手术过程中HR,MAP,SpO监测值无显着变化(均 P>0.05)(表1). 表1三组患者术前和手术过程中生命体征的变化(?s) Tab1Changesofvitalsignsinthreegroupsbeforeandduringoperation(?s) Before:beforeoperation;during:duringoperation 2.2抑制牵拉反应的效果三组抑制牵拉反应效果 比较显示,布托啡诺组抑制阑尾牵拉反应的有效性明 显大于咪达唑仑组和氟芬合剂组(P<0.O1)(表2). 表2三组抑制阑尾牵拉反应比较 Tab2Comparisonofeffectsonrelievingtractionresponseamony threegroups ?P<0.01wmidazolamorinnovargroup 2.3镇静评分布托啡诺组,咪达唑仑组和氟芬合 剂组手术开始后10rain的镇静评分分别为2.80? 0.7,2.67?0.5和2.32?0.4;手术开始后20rain的 镇静评分分别为3.81?0.9,3.40?0.8和3.44? 0.6;手术开始后30rain的镇静评分分别为4.53? 0.8,4.12?0.9和4.20?0.8.统计学分析表明,布 托啡诺组手术不同时段的镇静评分明显高于咪达唑 仑组和氟芬合剂组(P<0.05)(表3). 表3三组患者术中各时段的镇静评分(?s) Tab3Assessmentofsedationindifferentintervalsofoperation(?s1 Intervals(min) 咖P——————————一 ?P<0.05midazolamorinnovargroup 3讨论 据报道,近年来急性阑尾炎的发病率有所下 降,但有关急性阑尾炎的诊断与治疗仍存在争议. 阑尾切除是外科的常见手术,但硬膜外阻滞下实施 阑尾手术处理阑尾系膜时的牵拉反应发生率比较 黄雪花,等:布托啡诺,咪达唑仑和氟芬合剂对阑尾切除术中牵拉反应的抑制作 用’897 高,因此常需辅助采用各种镇静,镇痛药来减轻术中 牵拉反应. 有关牵拉反应的各种预防措施时有报道,,包 括提高硬膜外麻醉穿刺点和超长硬膜外置管法等方 法.硬膜外阻滞下行阑尾手术时通常取T,L间隙 为穿刺点,而支配阑尾,阑尾系膜的内脏传出神经来 自肠系膜上丛,后者的交感成分发自脊髓T.或 L.研究发现将硬膜外阻滞的穿刺间隙提高至 胸或胸水平,能显着减少阑尾手术的牵拉反应.但 过度提高麻醉平面(即使T)也不能完全消除阑尾手 术的牵拉反应,相反有时还会造成呼吸抑制和血压 下降,故临床上常应用麻醉性镇痛药来减轻手术过 程中的牵拉反应.但麻醉性镇痛药较常见的并发 症是皮肤瘙痒(20%,93%)和尿潴留,最严重的并 发症是延迟性呼吸抑制. 本研究比较布托啡诺,咪达唑仑和氟芬合剂对 阑尾牵拉反应的抑制效果,结果显示布托啡诺组镇 静评分和抑制牵拉反应的有效率优于其他两组. 临床上常使用氟芬合剂来减轻牵拉反应,其通 过中枢神经的多巴胺受体发挥作用,虽具有较好的 镇静,镇吐作用,但不能有效抑制迷走神经兴奋引起 的上腹部不适,其抑制牵拉反应的作用是非特异性 的,因此使用氟芬合剂的患者入睡较困难,睡眠浅, 牵拉时感不适,躁动;有报道,较大剂量使用氟芬 合剂会抑制呼吸,甚至使脉搏血氧饱和度下降;辅助 药中要注意其对肾上腺素仅受体的阻滞作用,对血 容量不足的患者降压作用尤为显着,且可产生椎体 外系症状,延长心肌的不应期. 咪达唑仑具有抗焦虑,催眠,抗惊厥和顺行性遗 忘等作用.根据剂量不同,可产生自抗焦虑至意识 消失的不同程度效应.但因咪达唑仑无镇痛作用, 且有一定的呼吸抑制作用,其程度与剂量相关.因 此抑制牵拉反应效果仍不理想. 布托啡诺是吗啡喃的衍生物,为全新阿片受体 激动一拮抗剂,其镇痛效力为吗啡的5,8倍,对, 6,K受体的亲和力比值分别为l:4:25,主要激动K 受体,属脊髓镇痛,呼吸抑制轻微,在镇痛的同时具 有良好的镇静作用,很少产生耐受性;对受体有部 分激动作用,临床使用中无欣快感,基本不产生药物 依赖;药物对6受体有优势拮抗作用,临床应用无烦 躁不安和焦虑等不适感.布托啡诺有着抗惊厥作 用,其可能机制与独立作用于不同阿片类受体亚型 有关,或者与一氨基丁酸(gamma.aminobutyric acid,GABA)和N一甲基一D天门冬氨酸(N.methyl— D.asparticacid,NMDA)受体的交互作用有关…;其 作用持续时间与吗啡相似,肌肉注射2mg可维持 镇痛3,4h;静脉注射起效快(1min内),达峰值时 间约4,5min;在30,60p~g/kg剂量范围内呼吸抑 制并不随剂量加大而增强;当剂量增加时,布托啡诺 呼吸抑制作用较小,表现为封顶效应. 本研究依据布托啡诺的药理特性,同时应用超 前镇痛的原理(即在手术等伤害性刺激作用于机体 之前采取措施,防止外周和中枢神经的敏感化,达到 减少或消除伤害性刺激引起疼痛的目的)?,在手 术切皮时注药,手术中阑尾牵拉反应的抑制有效率 达95.2%,术中镇静作用明显强于咪达唑仑和氟芬 合剂.由于布托啡诺具有良好的牵拉反应抑制作用 和镇静作用,使患者围术期舒适度有所提高,患者术 中生命体征基本平稳,对心血管影响轻微;同时恶 心,呕吐,皮肤瘙痒,呼吸抑制,依赖性和成隐性等副 作用要明显少于咪达唑仑和氟芬合剂. 参考文献: [1]何列,楼正.恩丹西酮复合芬太尼与氟芬合剂抑制阑尾牵拉 反应的效果比较[J]l临床麻醉学杂志,2000,16(5):252— 253. 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