剖腹产住院病历

RevisedbyChenZhenin2021剖腹产住院病历XXX医院入院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 第15病房床号：31住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。月经史：，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。婚育史：20岁结婚，爱人健康。家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。体格检查℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径厘米，坐骨结节间径厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。辅助检查：血常规示：×1012/L,×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：厘米，羊水深约厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。出院诊断：入院诊断：1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2疤痕子宫3.羊水过多上级医师：住院医师：2013年月日2013年04月05日XXXX医院首次病程记录第15病房床号31住院号：010772013-04-0511:00患者李娟，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫.1.综合病例特点：（1）女，26岁，因停经40周，疤痕子宫于2012年04月05日08：00入院。（2）病史要点：产妇平时月经规律，末次月经：2012年6月29日，预产期：2013年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。（3）查体：℃P66次/分R20次/分BP100/70mmhg体重：65公斤神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径厘米，坐骨结节间径厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。3.诊断及诊断依据（1）初步诊断：1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2.疤痕子宫3.羊水过多（2）诊断依据：患者，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径厘米，坐骨结节间径厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。辅助检查：血常规示：×1012/L,×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：厘米，羊水深约厘米。1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。5.鉴别诊断：诊断明确5.治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1）按产科II级护理，完善相关检查2）密切观察胎心音及产程进展3）定于2013年04月05日9：00在硬膜外麻下行剖宫产术主治医师：住院医师：XXXX医院入院记录续页姓名：李娟科别：妇产科床号：26住院号：:72013年04月05日09：30XXXX医师查房及术前小结产妇，女，26岁，因停经40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径厘米，坐骨结节间径厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径：厘米，羊水深约厘米。1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；XXXX主治医师指出：疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，建议剖宫产术，家属及其产妇表示理解同意剖宫术。2013年04月05日13：00术后首次病程记录产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩，可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，家属及其产妇同意剖宫产术，于10：55分在连硬膜外麻下行剖宫产术，12：00顺利取出男性单活婴，毛毛发育好，无畸形，阿氏评分10分，体重公斤，胎盘胎膜取出完整，手术顺利，麻醉满意，术中出血200毫升，留置导尿通畅，尿液清亮量300毫升，术中输液1500毫升。病人生命体征平稳，手术完毕送病房观察。术后给预防感染补液缩宫等对症处理，并注意阴道出血情况，密切观察病情变化。2013年04月06日8：00XXX主任查房术后第一天，产妇感腹部切口疼痛不适，未行肛门排气、排便，无其它不适。查体：℃，P71次/分，R20次/分，BP110/70mmHg双乳软，乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干洁，宫底平脐，质硬。阴道恶露量中，色暗红。留置导尿通畅，尿量、尿色正常。毛毛面色红润，吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。今日金美林主任查房，嘱今日进流质饮食，停留置导尿，适当下床活动，以利恢复。注意外阴清洁卫生，防止上行感染。其它治疗同前。继观病情变化。2013年04月07日8：00XX主治医师查房术后第二天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量中，查体：℃，P74次/分，R20次/分，BP110/75mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率89次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肛门已排气排便，可进半流质饮食，周桃仙主治医师指出继续观察，给预防感染补液对症治疗。2013年04月08日8：00术后第三天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量少，查体：℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，继续观察。2013年04月09日8：00XXX主治医师查房术后第四天，产妇自诉无何不适，大小便正常，一般情况好，无发热。体检：体温℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/85mmHg，双乳充盈，乳汁量多。心肺听诊未见异常，腹部切口干洁II/甲愈合，宫底脐下二横指，质硬。阴道恶露量中，色暗红。毛毛面色红润，哭声宏亮，吸吮有力，大小便正常，脐部干洁未脱落。今日周桃仙主治医师查看病人，同意今日出院。嘱出院后：1.注意休息和卫生，加强营养。2.禁性生活、盆浴2个月，避孕3年。3.产后42天来院复查，有异常随时就诊。4.新生儿定期体检和预防接种。XXXXXXXX医院出院记录姓名：李娟性别：女年龄：26岁科别：妇产科床号：31床住院号：01077入院日期：2013年04月05日出院日期：2013年04月09日住院：4天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者因停经40周，疤痕子宫入院，产妇平时月经规律，末次月经：2012年6月29日，预产期：2013年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。查体：体温℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，抬入病室，查体合作，对答切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见明显异常。腹部膨隆，肛门及外生殖器未见异常，四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。专科情况：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径厘米，坐骨结节间径厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。血常规示：×1012/L,×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：厘米，羊水深约厘米。1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。入院诊断：1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2.疤痕子宫3.羊水过多诊疗经过（包括手术日期及手术名称）：1）按产科II级护理，完善相关检查2）密切观察胎心音及产程进展3）于2013年04月05日在硬膜外麻下行剖宫产术4）术后给予预防感染、缩宫、补液等对症治疗出院诊断：1.孕40周.孕2产2.头位单活胎已生2.疤痕子宫3.羊水过多出院时情况：患者自诉无特殊不适，查体：一般情况可，生命体征平稳，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹部伤口敷料干燥，无红肿及分泌物，今日给拆线，新生儿情况可，脐部干燥，患者及家属要求出院，今日查房看过患者，同意出院。出院医嘱：出院嘱：1.注意休息、卫生、及阴道出血；加强营养，2.坚持预防接种及母乳喂养3.禁盆浴、性生活2个月禁，半年后上环，避孕3年4.不适随诊。上级医师签名：经治医师签名：2013年04月09日2013年04月09日注：出院小结一式两份，一份留病历存档，一份交病人保存复诊时参考。