带第一趾甲皮瓣三叶皮瓣移植再造拇指7例围术期护理

带第一趾甲皮瓣三叶皮瓣移植再造拇指7例围术期护理 带第一趾甲皮瓣三叶皮瓣移植再造拇指7例 围术期护理 齐鲁护理杂志2011年第17卷第30期 带第一趾甲皮瓣三叶皮瓣移植再造拇指 7例围术期护理 戚美芬,周薇 (南京医科大学附属常州市第二人民医院江苏常州213000) 摘要目的:探讨带第一趾甲皮瓣的三叶皮瓣移植再造拇指的围术期护理.方法:对7例第一趾甲皮瓣一足背皮 瓣一前踝上皮瓣三联移植加髂骨移植再造拇指患者术前进行适应术后变化的训练,做好皮瓣供区保护与准备等;术后在 观察生命体征,负压引流等情况的同时,严密观察游离皮瓣的血液循环,尽早发现血管危象,结合皮瓣的弹皮温等综合判 断分析:加强基础护理,排除血管危象的干扰因素.结果:7例皮瓣移植全部成活,移植髂骨成活,再造拇指外形,功能佳, 优良率为85.7%.结论:围术期护理对皮瓣移植成功至关重要,可使患者在最短时间内最大限度地重建手部功能. 关键词三叶皮瓣;再造拇指;护理 中图分类号:11473.6文献标识码:A文章编号:1006—7256(2011)30—0032—02 拇指缺损往往伴有周围皮肤软组织缺损,单纯第一趾甲 皮瓣移植,一般不能满足覆盖创面的要求,剩余创面的感染往 , 往又影响第一趾甲皮瓣的成活.2006年5月一2008年5月 我们选用第一趾甲皮瓣一足背皮瓣一前踝上皮瓣三联移植加 髂骨移植再造拇指7例,经过精心治疗和护理,效果满意.现 将围术期护理体会报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组7例,男5例,女2例;年龄17,43岁, 平均26.2岁.机器轧砸伴撕脱伤2例,重物砸伤2例,车祸3 例;受伤时,拇指毁损无再植条件,伴手掌手背广泛皮肤缺损, 在外伤清创后2,6d内进行手术,均采用第一趾甲皮瓣一足 背皮瓣一前踝上皮瓣三联移植加髂骨移植,根据创面情况和 拇指缺损多少决定皮瓣大小,形状和游离髂骨的长度. 1.2方法先按照拇指和软组织缺损情况将第一趾甲皮瓣 一 足背皮瓣一前踝上皮瓣分离;受区彻底清创,切除坏死的拇 指指骨;在同侧髂骨截取髂骨条;三联皮瓣断蒂后,固定第一 趾甲皮瓣一髂骨条于拇指指骨上,缝合第一趾甲皮瓣包绕髂 骨条;吻合胫前动脉一桡动脉近端,桡动脉远端结扎;足背静 脉一支与手背较粗大静脉吻合;大隐静脉与头静脉吻合;腓深 神经与桡神经浅支吻合. 2结果 本组7例患者,髂骨条和三联皮瓣移植均成活,下肢供区 植皮也成活.在术后1年随访,按照中华医学会手外科学会 拇,手指再造功能评定试用标准按功能活动度,再造指力量, 感觉评定和使用情况四个方面分别测定,然后进行综合评定, 本组优良率为85.7%. 3围术期护理 3.1术前护理 结果显示,49例患者存在问题的有39例占79%. 有研究发现,与没有抑郁症的患者比较,冠状动脉造影时 有抑郁症患者5年后再次行PCI的比例增高,并且总的医疗 费用也增高J.PCI患者的焦虑,抑郁程度与患者的年龄,经 济条件,医疗费用支付方式等有明显的影响.因此要针对 性地进行心理干预,根据Johnson"准确期待论"的主要原理, 即如个体在应激发生前对其有一定的了解,即可相对缓解心 理和生理的应激反应_8j.转变护理模式,进行个性化护理,充 分体现人文关怀的更高境界,以解除负性情绪,使其能处于一 个最佳适合治疗和护理的生理和心理阶段,保持情绪稳定,增 强适应能力,提高手术成功率及术后的康复J.结果显示,通 过针对性,系统性地护理干预,能明显减少焦虑,抑郁等心理 障碍,对PCI患者心理状态有很大的改善作用. 参考文献: [1]梁青,黄凤仙.冠心病介入治疗围术期的护理[J].实用 医学杂志,2006,22(14):1696—1697. [2]安展鸿,梁涛.经桡动脉及股动脉行冠心病介入治疗患 者术前焦虑状况的比较研究[J].现代护理,2006,12 (2):115—116. 32 郭敏,史东梅.冠状动脉介入术后患者抑郁障碍及其与 预后的关系[J].中国介入心脏病学杂志,2010,18(1): 28—31. 王红霞,吴秋霞.冠心病介入治疗患者围手术期心理问 题的分析即护理干预[J].医学信息杂志,2009,22(5): 681—683. 开月梅.急诊冠脉介入治疗病人焦虑,抑郁分析与护理 干预研究[J].护士进修杂志,2007,22(6):488—490. 李建美,卢竟前.心理干预对冠心病介入治疗后焦虑,抑 郁的影响分析[J].中国实用医药,2009,4(9):213— 214. 秦发伟,解晨,刘轶平,等.经皮冠脉介入治疗前后焦虑 行为的分析及心理护理干预研究[J].现代护理,2004, 10(9):797—798. 张玫.冠心病介入治疗术34例心理特征及护理干预 [J].齐鲁护理杂志,2009,15(5):22—23. 张翠领,郝兰婕.个性化护理在冠心病介入治疗中的应 用[J].中国医药导刊,2008,10(9):1457—1458. 本文编辑:牟丽洁2011—01—08收稿 1]J1J1?J]J] 齐鲁护理杂志2011年第17卷第30期 3.1.1心理护理患者常因损伤严重,,生理缺陷,手术风 险,医疗费用等而精神紧张,忧虑.护理人员要耐心与患者交 谈,加强护患沟通,建立良好的护患关系;为提高患者对疾病 的认知程度,详细介绍手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,医生的技术水平,手术风险 及手术前后的配合,让患者了解更多的手术知识,以解除手术 的恐惧心理;向患者介绍成功病例,展示资料图片或让同类手 术成功患者现身说法包括电话交流,以增强手术治疗的信心, 积极配合手术. 3.1.2足部供区准备供区皮肤应选择无外伤,感染,溃疡, 疤痕,血管畸形,夏季防蚊虫叮咬.备皮(包括手术部位和供 皮瓣部位);休剪指(趾)甲,治疗脚癣,本组3例患者有脚癣, 趾蹼有水疱,瘙痒,连续使用达克宁1周后症状消失,安排手 术;指导患者早晚用温水泡洗供足,按摩并彻底清洗,做爬楼, 跑步,跳跃动作,使足部血管充分扩张,改善皮肤和血管条 件.用多普勒超声血流仪在手术区测量并用甲紫在皮肤上 标出血管位置及走型方向,标记切除皮瓣的范围.保护供受 区的血管,禁止在术区进行侵入性操作. 3.2术后护理 3.2.1环境保持室温25—3O?,室内湿度50%一60%. 局部使用多功能烤灯照射,以保持局部温度恒定,促进血液循 环,防止血管痉挛.保持空气新鲜,空气消毒1—2次/d,保持 室内物品,地面清洁.戒烟,并严禁室内外吸烟行为J. 3.2.2体位安置麻醉后相关体位,无禁忌证者,一般采取 平卧位,抬高患肢10—20em,肢体位置的安置应不影响移植 物的血流,不可使移植物受压,有利于局部引流,应保证手术 部位的动脉良好充盈和静脉充分回流,减轻肿胀.术后绝对 卧床2周.注意避免向患肢侧卧. 3.2.3移植组织的观察及护理注意再造指与皮瓣同时观 察.?移植组织的颜色.术后组织复温后,移植组织色泽与 健侧相同或稍红于健侧,观察时应排除光线,供皮区皮肤,消 毒剂的影响.如移植组织色泽苍白,表示动脉供血不足;色泽 暗紫,表示静脉回流受阻.还要注意移植组织的远近端颜色 是否有差异j.?移植组织温度.一般情况与健侧一致,在 35?,术后3d测量1次/h,第3—5d每2h测量1次,5 33— — 7d后每4h测量1次,情况正常7d后可停止测量.测量 时部位,压力要恒定.?毛细血管充盈时间.用棉棒或手指 指床压迫移植组织,皮肤呈苍白,放松压迫后皮色应在1—2s 转红润.充盈时间延长或不明显均应考虑有血液循环障碍的 存在.应注意皮瓣的毛细血管充盈现象通常没有足趾移植明 显,应仔细观察.?移植组织的肿胀程度.移植组织术后有 轻微肿胀,是手术创伤所致的正常组织反应,通常于术后3—7 d后逐渐消退.如果皮瓣肿胀明显并不断加重,皮纹消失,出 现张力性水疱,表示静脉回流受阻;张力低,皮纹增多,表示动 脉供血不足,应汇报医生及时处理.?局部出血.发现局部 出血应查明原因,不可压迫皮瓣止血,出血量较多时,应及时 汇报医生,以便尽早进行手术探查. 3.2.4皮瓣血管危象的处理血管危象的诱发因素常见有 寒冷,疼痛,情绪波动,压迫等,护理上注意排除以上因素,同 时密切观察血供变化,使患者顺利度过血管危象的危象期. 动脉危象:若发现皮瓣颜色苍白,灰暗,肿胀不明显,皮纹加 深,弹性差,皮温低于正常2?以上,毛细血管充盈时间延长 或无,应紧急处理,给予罂粟碱30mg肌内注射,应用肝素,尿 激酶,给予60w烤灯距离局部30一一40om加热.血管危象中 晚期慎用烤灯加热,以免引起局部代谢增加,加重病情.静脉 危象:如皮瓣肤色转为紫红,肿胀程度加重,触之发硬,毛细血 管反应快,应立即拆除伤口部分蒂部缝线作局部减张处理,以 减轻静脉回流障碍,并给予解痉及消肿药物,30min后无改善 手术探查.一般在术后7—10d皮瓣血液循环相对稳定,不易 出现血管危象J. 3.2.5维持有效血液循环血容量不足可引起心搏减少,周 围血管收缩,从而影响血供,影响皮瓣成活,故术后应密切监 测血压,脉搏,呼吸的变化,直至平稳,保持水,电解质及酸碱 平衡. 3.2.6功能锻炼患者再造拇指由拇趾甲骨皮瓣加髂骨组 成,在拇趾甲骨皮瓣和髂骨之间无关节,不强行锻炼,以免植 入髂骨折断.拇指功能约占全手功能的50%以上,手的捏, 持,握,抓依赖拇指与其他手指的对指活动J.措施有:?主 动屈伸掌指关节和指间关节;?被动屈伸各关节;?抗阻力训 练;?虎口开大训练;?捡花生大豆法;?技能训练:除练习执 笔,持筷等生活动作外,还应练习使用各种生产工具. 3.2.7出院指导3个月内避免主动或被动吸烟.移植组织 神经恢复慢,对冷热刺激不敏感,避免烫伤或冻伤.注意保护 移植组织免受破损等伤害.在日常生活中有意识加强训练患 指,循序渐进,避免劳累.定期复诊. 4小结 选用第一趾甲皮瓣一足背皮瓣一前踝上皮瓣三联移植加 髂骨移植再造拇指涉及部位多,时间长,手术风险高,术后发 生动静脉危象会导致手术失败.本组7例手术的护理说明术 前做好心理护理,讲解手术难度,手术风险和医护人员的技术 水平;治疗供,受区皮肤疾病,充足的皮肤护理;注意保护动静 脉血管.术后密切观察皮瓣和供区血液循环,及时发现,处理 动静脉危象;术后指导适宜的功能锻炼,正确的出院康复指 导,可使患者在最短时间内最大限度地重建手部功能. 参考文献: [1]赖红燕,黎艺芳,尹葵燕,等.自体足趾移植再造手指术 患者供足的护理[J].护理,2007,14(11):68—69. [2]李薇,谷秀英.游离皮瓣移植修复手部皮肤缺损的护理 [J].齐鲁护理杂志,2005,11(21):1583—1584. [3]宋长莲,崔春梅,霍传红.四肢非主要血管蒂皮瓣移植修 复皮肤缺损术后的护理[J].齐鲁护理杂志,2003,9(8): 572—573. [4]苏萍,庞增粉,王灵民.腓肠神经营养血管皮瓣移植修复 术10例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(8):54 — 55. [5]訾金花,张伟.皮瓣移植术后血管危象监测与护理[J]. 齐鲁护理杂志,2007,13(4):87. [6]张继春,田德虎,邵新中.急诊皮瓣移植修复拇指软组织 缺损[J].中华手外科杂志,2004,20:255. 本文编辑:徐杰2011—05—09收稿 33