东方医院医疗质量管理和持续改进实施方案

东方医院医疗质量管理和持续改进实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 西安市东方医院 医疗质量管理和持续改进实施方案 医疗质量安全作为医院的永恒主题，是评价医院的人员素质、设备水平、技术能力、管理效率和医疗保健服务效果的主要指标。医院里所做的一切工作都围绕着医疗质量安全出发，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强我院质量安全建设，提高医院科学化、规范化、制度化管理水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。涵盖患者入院到离院全过程。包括门诊、住院和部分院外开展的医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容，并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以卫生部门的法律法规、医疗常规、医院规章制度为依据，并不断进行修订完善。 (三)、强化各种医疗技术相关制度的执行和落实。如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等。 (四)、质量控制部门有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室设质控员。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 1 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科室主任组成。院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染管理科等为医院质量管理职能部门，具体组织机构和职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会: 主 任:李 皛 副主任:李 菡 周 霖 成 员: 办公室主任:潘社棉(兼) 职 责: ?、健全医院质量保证体系，即院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 ?、对全员实施质量、安全教育和培训，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。 ?、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进方案，并组织实施。 ?、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织、指导、检查、考核、评价和监督科室质量管理小组活动。 ?、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的原因，制定改进或控制措施。 ?、建立医疗质量评价专家小组，按照专业分别对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。 ?、定期召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析，发现问题及时归纳、总结，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。 ?、 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度， 2 增强质量意识。 ?、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 ?、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况(及时制定措施，不断提高医疗护理质量。对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 ?、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 ?、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会审议;同时负责院办公会讨论交办的医疗事务。 2、 医务科等职能部门职责 (1)、医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2)、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施，并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)、收集门诊和住院病历质督查反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 3、科室医疗质量管理小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 科室医疗质量管理小组职责如下: (1)、各科室医疗质量管理小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3,5人组成。 (2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 (3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3 (4)、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4、护理质量管理委员会: 主 任:×× 副主任:××× ××× 成 员:××× 办公室主任:××× 职责: ?、负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。 ?、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。 ?、负责组织质量教育和培训。 ?、建立修订质量标准,研究和部署优质护理工作的开展。 ?.研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。 ?、负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。 ?、负责监督各科室、各部门的质量管理工作。 ?、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。 ?、组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。 ?、建立会议制度，每半年举行一次医疗质量管理委员会会议，研究和解决医院质量建设中出现的问题。 5、医疗质量安全委员会 主 任:李 皛 副主任:李 菡 周 霖 成 员:张亦武 潘社棉 杨娟莉 赵品莉 杜伟涛 刘军政 李红娟 闫熙 胡巧梅 办公室主任:潘社棉 职 责: 4 ?、在院长和主管院长的领导下负责全院的医疗安全工作。 ?、对全院医疗安全工作存在的共性问题提出分析及整改意见。 ?、负责医疗纠纷(事故)责任的认定工作，责任认定包括:发生重大医疗纠纷(过失)行为;对尸检结果回报的医疗纠纷;医患矛盾激烈、意见分歧较大的医疗纠纷。 ?、每三个月至半年召开一次会议，按照卫生部颁布的《医疗纠纷(事故)处理暂行规定》，对医患双方协商解决的、人民法院判决的医疗缺陷给予定性。对于已赔偿的医疗纠纷(事故)确定医院、科室、个人承担比例及对责任者的行政处罚。 ?、每半年将每例医疗纠纷案例分析、总结，提交院办公会向全院通报点评。 (三)、医务人员自我管理 医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下: 1、门诊医师 (1)、严格执行首诊医师负责制。 (2)、询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)、门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)、合理检查，申请单书写规范。 (5)、具体用药在病历中记载。 (6)、药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)、处方书写合格。 (8)、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应:?、建议专科就诊;?、请上级医师会诊;?、收住入院。 (9)、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应:?、收住院;?、患者拒绝住院需履行签字手续。 (10)、转专科收治病人。 5 (11)、按病情需要，注明特殊入院方式:车送或陪护。 2、病房住院医师 (1)、病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3)、按规定时间完成病历书写。 (4)、病历书写完整、规范，不得缺项。 (5)、24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。 (6)、按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7)、对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 (8)、按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。 (9)、对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 (10)、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 (11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3(病房主治医师 (1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 (2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有:?诊断及诊断依据;?必要的鉴别诊断;?治疗原则;?诊治中的注意事项。 (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 (4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 (5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 (6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 (7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 6 (8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 (9)术后严密观察患者病情变化、及时处理。 (10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4(病房主任(副主任)医师 (1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 (2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房1—2次。 (4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有:?诊断及其诊断依据;?鉴别诊断;?治疗原则;?有关方面的新进展。未确诊病人应有:?鉴别诊断;?明确的诊断思路和方法;?拟定相应的治疗措施。危重病人应有:?当前的主要问题;?解决主要问题的方法。 (5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。 (6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 (7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 (8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 (9)审签主治医师审查的转科、出院病历。 四、医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1(制度建设:建立健全?工作制度、岗位职责;?诊疗规范、操作技术常规;?医疗流程;?医疗质量考核标准。 7 2(人力资源管理:按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3(服务临床一线:医务科、护理部、感染管理科、办公室、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线。 4(改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 (二)环节质量管理: 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中可能产生严重后果，且难以预见，环节质量管理十分重要。 1(职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2(抓好科室质量管理:科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3(抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 (1)抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 (2)抓好查对工作。 (3)做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 (4)抓好临床输血管理，确保用血安全。 (5)抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 (6)抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽 8 查(特别是节假日夜班间抽查)在岗情况。 (7)做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 (8)做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 (9)实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 (10)持证上岗，严格执业准入。 (11)抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 (12)在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 (13)病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终末医疗质量管理 1(单病种管理: (1)确定单病种:能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作为单病种，急性心力衰竭、社区获得性肺炎等。 (2)规范诊疗方案。 (3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 (4)分析与评价:是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1 次，并督促整改。 2(质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室， 年终总结 项目经理年终总结环境采样年终总结公司设备主管年终总结汽车驾驶员年终总结xx工程部个人年终总结 时， 医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月 报进行管理，定期分析评价(质量指标详见附件)。 9 五、科室质量考核标准 (一)非手术科室医疗质量管理与持续改进(100分) 10 11 12 13 (二)手术科室医疗质量管理与持续改进(100分) 14 15 16 17 18 19 20 21 (三)急诊科医疗质量管理与持续改进(100分) 22 23 24 25 (四)重症医学科医疗质量管理与持续改进(100分) 26 27 28 29 30 (五)麻醉科医疗质量管理与持续改进(100分) 31 32 33 (六)血液透析质量控制检查评分表 34 35 36 37 38 39 40 41 42 (七)超声医学科医疗质量督查考评标准(100分) 43 量管理 75分 44 (八)放射科医疗质量考评表(100分) 45 46 47 (九)检验科医疗质量督查考评标准(100分) 48 49 50 (十)病理科医疗质量督查考评标准(100分) 51 52 53 (十二)输血质量管理与持续改进(1100分) 54 55 56 六、考核方法和奖惩制度 (一)每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核做出分数评定。 (二)每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。 (三)科室考核分值与科室绩效工资挂钩(医务科考核为30%)。 (四)重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予经济和行政处罚处罚，取消先进科室评审资格。 七、医疗质量管理与持续改进 (一)基础医疗质量管理与持续改进: 1(核心制度管理: 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房;术前(非急诊)、术后必须各有一次高级职称医师查房;病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2(病历质量管理: (1)贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、等有关规定。 (2)医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 57 (3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 (4)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好各个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。 3(单病种质量管理和临床路径管理: 重点以卫生行政部门规定的单病种和本院制定各科试点的临床路径管理的两类病种。 (1)住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。 (2)持续提高诊断、治疗质量，包括:诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 4(医疗技术管理: 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并 且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 (1)医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 (2)具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 (3)对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 (4)建立新开展的医疗技术档案，以备检查。 (5)进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。 58 (6)不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 (二)医疗质量关键环节管理与持续改进: 1(急危重患者管理 (1)管理标准: 1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，协作、快速、高效。 2)执行危重病人抢救及报告制度。 3)落实危重患者病情评估，按照相关诊疗指南及时诊断疗。院前急救出车时间?5分钟。从患者入院到开始处置时间?5分钟，紧急抢救患者(如心衰、呼衰、休克、脑疝等)立即采取相应救治措施;急诊输血时间?30分钟;新入住(转入)10分钟内有初步处理意见。 4)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。首次病程记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名， 首次上级医师查房记录应在患者入院24小时内完成。病程记录每天至少一次，但出现病情变化须随时完成病程记录(施行抢救的抢救结束后须及时写抢救记录)，需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。 5)病例讨论按照疑难、危重病例讨论制度执行。 6)急诊急危重病人会诊应在?10分钟到达现场。 7)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员及时进行讨论分析。 8)履行告知义务。入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变化情况、治疗效果和患者及家属意见，更变诊断需告知患者及家属并有患者，病危者有病危通知书，手术、有创检查(治疗)、输血治疗、使用自费项目、放弃抢救患者或委托人须签相关知情同意书 9)急诊手术当日实施、抢救手术?1小时实施。紧急手术应在10分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地) 检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟 59 内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。 10)急危重病员抢救成功率?80%。 11)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。 12)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (2)管理措施: 1)认真执行岗位责任制，严格落实“十四个核心制度”等医疗制度，严格交接班。 2)抢救物品应完善，设备齐全，性能良好，急救用品实行“五定”(即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。抢救药品要每日清点，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时补充。 3)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。 4)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。 5)定期开展急救相关知识及技能培训，使全体医护人员熟练掌握心肺复苏技能，急诊科、重症病房及其他涉及危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。 6)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。 7)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。 8)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。 9)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核，并于6小时内及时、完整、准确补录医嘱。 10)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。若家属不在现场，必须设法与家属取得联系，并将有关情况告知其家属。紧急情况时，若无法与家属取得联系，为抢救患者生命， 60 可在征得医务科或总值班人员同意后进行转院或有创诊疗措施。事后及时将诊疗情况向家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。 11)及时完成病历书写和记录。 12)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 2(围手术期管理 (1)标准: 1)术前检查齐全，准备完善。 2)做好术前诊断、手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等工作。 3)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定较详细的手术方案。 4)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科， 参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。 5)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 6)病历书写按照《病历书写规范》标准执行。 7)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 8)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。 9)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 10)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。 11)围手术期抗菌药物使用严格按要求执行。 12)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 (2)措施: 1)严格执行“围手术期管理办法”。 2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。 61 3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。 4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。 5)严格执行手术分级管理制度。 6)提前通知手术相关部门做好手术准备。 7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。 8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。 9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。 11)严格查对制定。 12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。 13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。 14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。 15)麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。 16)主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。 17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。 18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术 19)围手术期抗菌药物使用应严格按照“宁洱县人民医院抗菌药物分级管理办法”执行。 20)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 3(输血管理 62 (1)标准 1)严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国献血法》，医院成立临床用血管理委员会。 2)血库应根据《临床输血技术规范》制定《血库工作管理制度》并严格执行。血库严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。 3)严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，医师需根据患者病情决定需输血量、成份、性质。 4)申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性，以及输血存在的风险，征得病员及家属同意。 5)采血、血库接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应。 6)成份输血率?100%。 7)输血后24小时内复查血常规等，及时评价输血效果100%。 8)输血前100%签订输血治疗同意书、100%完成输血前检查。 9)输血按照《临床输血技术规范》操作。 (2)措施 1)患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前(急诊用血及时)送交血库备血。 2)决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输输血不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输 血治疗同意书》上签字存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。 3)临床用血实行分级管理:同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血;同一患者一天申请备 63 血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血;同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。 4)我院患者首次输血前必须作如下检验:血型、血常规、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允许时需做ALT。再次输血必须作血型、血常规检查。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。 5)血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果作交叉配血试验。 6)经治医师必须认真逐项填写《输血申请单》、《输血治疗同意书》，并进行核对。 7)严格执行双人查对。治疗室核对医嘱、《输血治疗同意书》、采血标签，询问患者输血史，既往有无输血不良反应。采血时及采血后核对采血标签、患者、科室床号、腕带。血库接收血液标本时检查血液色、质、量。科室接收核对受血者姓名、床号、住院号、血型(包括Rh因子)、血 液成分、用血量、编号、交配试验结果、核对采血日期、有效期。输血前核对受血者姓名、床号、住院号、血型、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果、血液的有效期、质量。输血时核对患者、床边卡、腕带、输血单、病历、血袋、输液单。 8)确认病人静脉通路完好用安尔碘棉签2次消毒血袋的出口周围，将其覆盖段的塑料管旋下，将输血前输液袋上的输血器针头拔出，插入血袋入口，血袋挂于输液器架上，调节滴数<20滴/min。15min再次调节滴数，一般成人40,60滴/min，休克患者科适当加快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。 9)如出现异常情况应及时处理:?减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;?立即通知经治或值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查:?核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;?核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者 64 与供血者血样、新采集的受血者、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);?立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量;?立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定;?如怀疑细菌污染性 输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;?尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;?必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。血库必须尽快向临床回报检查结果，临床尽快确定诊断，采取正确的治疗措施。 10)发生输血不良反应，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。输血科每月统计上报医务科。医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平 11)输血结束后，继续滴入生理盐水冲管;输血后核对输血单、输液单、患者、腕带。 12)输血完毕后，经治医师/护士核对输血记录单并贴入病历，将输血反应回报单返回血库归档;血袋交血库至少保存一周。 13)临床用血评价小组、临床科室主任负责科室输血质量监督管理，将汇总结果上报医院输血管理委员会对全院输血质量进行监督管理与持续改进。 14)医院医疗质量管理委员会根据质量记录进行质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 4(药物管理 (1)标准 1)药库、调剂室药品质量定期抽检合格率?99(8,，库房发出药品质量合格率100%。 2)不同剂型、不同用法药物分类存放，标签明显，字迹清楚。 3)抗菌药物使用应符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用。住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌 65 药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 4)毒、麻、精神药品、放射性药品、高危药品、药品类易制毒化学品等特殊药品使用和管理符合国家《麻醉药品和精神药品管理条例》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》《放射性药品管理办法》《药品类易制毒化学品管理办法》、我院《毒、麻、精神药品管理制度》《房药品管理制度》相关规定。存放区域、标识和贮存方法符合率100%，麻醉、精神等特殊药品开具和处方用量符合《处方管理办法》规定，使用合理。 5)糖皮质激素类药物应严格按照卫生部办公厅关于印发的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2011〕23号)相关规定合理使用。 6)血液制品使用符合相关规定。 7)各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 8临床用药监测与管理按照卫生部《处方管理办法》、我院《处方管理办法》实施细则、《宁洱县人民医院处方点评实施细则》相关规定执行，逐步实施处方专项点评，规范临床合理用药，不合理处方?1%。 9)药品不良反应/事件监测管理应按照《药品不良反应/事件监测报告制度》相关规定完善和落实。 (2)措施 1)依法加强药品采购及入库后存储管理，定期对药库、调剂室药品质量抽检，库房发出药品质量合格率100%，从源头保证药品质量及用药安全。 2)防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存，标签明显，字迹清楚。 3)严格执行查对制度，不符合要求不得发药、不得使用，防止差错发生。 4)应用药品电子查询系统平台获取正确的药品信息。 5)使用血液制品、贵重药品等特殊药物应履行书面知情同意手续。 6)药品实行分级使用。以麻醉药品、第一类精神药品、抗菌药物、激素类药品为重点，确定各级医师的处方权限，经考核合格后授予相应级别权限。对无合理缘由超权限使用者按相 66 关规定给予处罚。 7)严格掌握抗菌药物使用指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。诊疗过程中落实使用抗菌药物前微生物样本送检，尽早查明感染病原，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率?30%。根据病原种类及细菌药物敏感试验结果、药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药，综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案，抗菌药物合理使 用率?90%，。 8)加强预防性使用抗菌药物监管。外科预防性使用抗菌药物时视预防目的选用疗效肯定、安全、使用方便、价格相对较低的品种，给药合理。接受清洁手术者在术前0.5,2小时内给药，或麻醉开始时给药，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者抗菌药物使用时间按治疗性使用情况而定。 9)各科室抗菌药物使用率不得超过各科室预定指标。 10)加强麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”管理。科室毒、麻、精神药品存储仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册，实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”管理。每班交接，交接班时帐物相符。毒、麻、精神药品标签有明显标记，在标签显著位置上分别注明“毒”或“麻”的字样，定期检查以防失效、过期。毒、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。“麻、精”药品实行批号管理，开具的药品可溯源到患者。非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。 11)加强高危药品、易混淆药品、化疗药物管理。高危药品(如高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等)、化疗药物等特殊药品及易混淆药品(对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物)的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径 的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 12)加强糖皮质激素及血液制品管理。冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资 67 格的医师决定。短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天的用量。医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。临床使用人血白蛋白，需经过副主任医师或科主任同意。 13)急救药品根据药品种类与性质别放置、编号定量、定位存放、逐班交接、每日清点，保证备用状态，专人管理。定期检查药品质量，防止积压变质。用完及时清点，补齐药品备用，损坏或近效期药品及时报损或更换。药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。 14)加强合理用药监管。由药师为患者提供用药咨询，药事管理委员会要加强对药物临床应用技术标准和规范执行情况的监督检查，每月实施处方点评，对药物应用情况进行检查，评价药物临床应用合理性。临床药师在工作中发现的问题及时与临床科室沟通、整改，指导临床合理用药。对不合理用药的当事人按照相关规定给予相应处分。 15)加强药品不良反应/事件监测管理。对医护人员进行相关知识培训，结合病情、遵照说明书慎重选用药物，用药前应告知病人药物治疗的风险和正确的用药方法。发现药品不良反应/事件应及时处理，填写《药品不良 反应/事件报告卡》按药品不良反应报告制度及时上报，药剂科定期分析反馈，保证用药安全。发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 16)发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。 5(有创诊疗操作管理 (1)标准: 1)操作人员必须具有相应资质，按照有创操作授权管理制度进行授权备案。 2)按相关有创诊疗诊疗操作规范执行。 68 3)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。 4) 行有创诊疗操作前须征得病员及家属同意。 5) 配备必要的抢救药品和设备。 6)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 7)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 (2)措施: 1)严禁无资质人员操作。 2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署知情同意书和其他相关医疗文书。 3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常 规。 4)认真做好操作前的各项准备工作，如:病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。 5)及时完成相关操作记录。 6)操作完成后及时告知操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。 (三)重点部门医疗质量管理与持续改进 1(急诊科管理标准与措施 (1)管理标准: 1)急诊科实行24小时开放，各级医师职责明确。 2)科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行 1 次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。 3)留观患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断、诊疗质量，做到诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 4)加强运行病历的监管，病历质量按照《病历书写基本规范》执行。 5)医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，无推诿、拒绝患者现象。 6)院内急会诊到位时间10 分钟以内到达。 7)每年组织医护人员进行“三基”水平考试1,,次，保证全员达标。 8)抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特 69 殊药品，应按照国家有关规定管理。 9)抢救设备应有专人负责，定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。 10)科室感染发生率、漏报率及标本送检率达标，科室医疗废物分类正确，无混放现象，无院内感染事故发生。 11)留观病人在急诊留观平均时间原则上不超过72 小时;病人满意度?90%;法定报告传染病报告率 100%;留观病历合格率?90%;处方合格率100%。 12)开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。 13)不发生因管理原因直接造成重大事件。 14)一年内无定性为安全或主要责任的一、二级医疗事故。 15)定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少治疗安全隐患。 16)有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。 17)医务人员掌握艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序。 18)抓好科室消防安全，认真履行消防安全责任书，科室有火灾应 急预案，消防通道保持通畅，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线。 19)急门诊手术、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%; 20)环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅 干净;服务标识规范、清楚、醒目、协调;各项服务流程合理、便携， 环节之间无缝连接。 (2)管理措施 1)急诊科由科主任和护士长负责急诊科的日常工作。各科参加急诊 工作的医务人员服从医务科和急诊科领导和指导。 2)医务人员必须坚守工作岗位，不得脱岗、审岗、迟到、早退。遇特殊情况医院传呼时，休假的医务人员也应及时到位，参加抢救工作。 3)认真填写急诊日志和门诊病历。对抢救及留观病人应严密观察病情，记录要及时详细，处置要正确。危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 70 4)严格执行急诊首诊负责制、 值班及交接班制度、 会诊制度、 疑难危重及死亡病例讨论制度、留观病历书写制度、急诊科病人入院护送制度和各种危重病人抢救流程等相关制度，确保绿色通道畅通。 5)抢救器械、药品齐全完备，随时处于应急状态。并做到定人保管、定位放置、定量贮存。值班人员必须熟悉各种器械、仪器性能及使用方法。一切抢救物品不得外借。 6)保持急诊手术室清洁，严格执行无菌技术。急诊手术室所有敷料、针筒及器械均应灭菌消毒。随时处于应急状态。 7)加强观察病人的管理、 观察病人留观时间一般不超过72小时。 留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，并严格执行疫情报告制度。对疑难病员，应及时请上级医师会诊或多科会诊。 8)急诊检验、影像等检查要做到迅速、及时、准确。 9)工作中做到礼貌待人、态度和蔼、耐心解答、简化流程、 尽心尽责地为群众服务。 10)保持环境清洁、室内安静、秩序良好。 11)加强安全管理，遇重大问题(如重大伤亡事件、集体中毒、甲类传染病、重大事故纠纷等)即时向有关领导、部门报告。 2(手术室安全管理标准与措施 (1)管理标准: 1)手术室做到布局合理、分区明确、标识清楚，功能流程合理和洁污区域分开，设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 2)手术室应当与临床科室等有关部门加强联系，共同执行《手术安全核查制度》。 3)标本的保存、登记、送检等按《手术标本管理制度》执行。 4)必须配备常规用药，加强特殊药品管理，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。 5)手术室使用手术器械、器具及物品应严格执行《医院感染管理办法》及有关文件的要求。 71 6)医疗文书按照《病例书写基本规范》执行。 7)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 (2)措施 1)严格遵守手术室相关制度。 2)进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，戴口罩。手术室医务人员及患者必须按照规定通道出入转运，流程、流向合理。 3)手术室应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同 实施，做好手术相关信息核查，确保手术患者、部位、术式和用物的正确，防止发生差错。 4)手术室标本交接的每一个环节必须做好标本交接登记，防止标本差错、遗失。 5)仪器、设备、器械设专人维护，特殊药品设专人保管确保仪器、设备、器械功能完好，防止用药差错。 6)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 3(血液透析室质量管理标准与措施 (1)管理标准 1)严格执行卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》《医院感染管理办法》、云南省卫生厅《云南省血液透析质量控制管理规范》相关规定。 2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合要求，布局合理。 3)有质量管理制度落实措施保障安全。 4)严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 5)血液透析机与水处理设备符合要求。 6)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 7)应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 (2)管理措施 1)依据卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的 质量管理体系。接受 72 医院医院感染办公室的管理和监督，制定专门制度，填写质量记录;有完整的应急管理预案。 2)针对传染病患者透析设立相应的专用隔离透析室和相应的治疗室。 3)抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。 4)抢救设备应有专人负责，定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。 5)清洁区、污染区和半污染区区分清楚，物品摆放整齐合理。治疗室与透析室之间不得穿行污染区域，出入隔离透析室不得穿行普通透析室，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域。工作人员和病人通道分行。 6)设普通透析(室)区、隔离透析(室)区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域。 7)首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。 8)传染病专用隔离透析(室)区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清楚;所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室 9)每日有效的空气消毒一次，每天记录1次反渗水电导度，纯水的PH值应维持在5—7。每周一次游离氯、水硬度测定。配制桶每周至少消毒一次，配置桶滤芯每周至少更换一次。每月1次透析用水细菌培养细菌数,200cfu/ml、透析液细菌培养细菌数,200cfu/ml、空气培养细菌数, 500cfu/cm3;物品表面、医务人员的手细菌培养, 10cfu/cm2。每三个月一次透析用水和透析液内毒素检测内毒素,2EU/ml。每年度一次透析用水化学污染物检测。 10)治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时适时更换手套。 11)床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用一更换。 12)每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理。 13)用透析粉配置浓缩液由专人操作配液设备配置，配置后有核对者双人签字。 14)临床工作中出现的问题，比如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况，分析原因，由医疗、护理、和设备工程师进行改进。 73 15)配备专职设备工程师，负责保证血液透析机与水处理设备处于正常的工作状态。 16)定期对设备维护、检查，做好设备的运行状态、维护和保养记录。 17)科室质量控制小组依照上述要求进行检查，依据自身质量检查和外部质量检查结果，由相关责任部门对不能达标的结果寻找原因，进行改进。 4(内镜室安全管理标准与措施 (1)管理标准: 1)内镜室的布局应符合卫生部《内镜清洗与消毒规范》。内镜室应当 制定和完善内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程，并认真落实。 2)诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 3)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。 4)消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。 5)检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。 6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 (2)管理措施: 1)从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。 2)内镜室配备的抢救药品及设备设专人管理，定期检查维护。 3)不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行:上消化道、下消化道内镜的诊疗不能分室进行的，应当分时间段进行;不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 4)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、直肠镜等，应当按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，消毒或者灭菌时间必须达到规定消毒时间。使用的消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。消毒灭菌应按照“清洁?酶洗?清洗? 干燥?消毒或灭菌”的程序进行，进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。 5)每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜再次进行消毒。 74 6)操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等)，应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。 7)HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。 8)对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 9)对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。 10)检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。 11)内镜室内镜应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括:急诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 12)每日检测使用中消毒的有效浓度，记录保存、低于有效浓度立即更换。 13)消毒或灭菌的内镜及附件每月行生物学检出并做好检测记录。消毒后的内镜应当每月节进行生物学检测，不能检出致病菌。灭菌后的内镜应当每月进行生物学检测，达到无菌。 14)医疗废物按照《医疗废物管理条例》实施 15)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 5(重症医学科管理标准与措施 (1)管理标准: 1)严格执行《重症医学科建设与管理指南(试行)》的要求，布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合规定。 2)重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间，每天至少应保留l张空床以备应急使用。 75 3)医师人数与床位数之比不低于0(8?1，护士人数与患者之比不低于2(5,3?1。 4)严格执行患者入、出重症医学科标准。 5)对入住重症医学科的患者100%实行疾病严重程度评估(危重程度评分)，转入转出患者与标准的符合率?80%，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。抗菌药物合理使用率?90%。 6)重症医学科应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。 7)执行ICU按照《ICU转入病人制度》《ICU转出病人制度》。 8)执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。 9)执行《医务人员进入ICU的管理制度》《ICU探视制度》。 10)加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察，及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。 11)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 12)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 13)加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离，对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置尿管所致感染施行监控。呼吸机相关性肺炎发生率,50‰，中心静脉导管相关性血行性感染率,30‰，导尿管相关的泌尿系感染率,30‰。 (2)管理措施: 1)医务人员必须坚守工作岗位职责及医院各项规章制度，严格执行重症医学科各项规章制度。 2)制定重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。 3)重症医学科医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。 4)及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等，定期与相关临床科室举行疑难病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。 76 5)严格交接班，班班交接、床头交接。严格执行三级医师查房制度， 主治医师查房必须在24小时内完成，副主任医师查房须在48小时内完成。 6)抢救药品专人负责，定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特殊药品，应按照国家有关规定管理。 7)抢救设备应有专人负责，定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养。 8)非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。 9)患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间:每天下午4:00—4:30。 10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 7(产房管理标准与措施 (1)管理标准 1)产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 2)产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 3)产房严格执行24小时值班制，值班人员不得离岗。 4)工作人员无传染病。非工作人员不得入内。 5)产妇在产后一般留观2小时，无特殊情况方可送回病房。 6)出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送母婴室。 7)病历质量按照《病历书写基本规范》执行。 8)工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。 9)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 77 (2)管理措施 1)医务人员必须坚守工作岗位职责及医院各项规章制度。严格执行交接班制度，交接班者要按要求听胎心，观察产程并做好各种记录。 2)抢救药品专人负责，定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特殊药品，应按照国家有关规定管理。 3)抢救设备应有专人负责，定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。 4)值班人员应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中如有异常情况应及时报告值班医师。 5)产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。保持产房清洁，每日清扫并进行紫外线照射，每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。 6)接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 7)新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，标志新生儿腕 带。 8)产房应有消毒凝胶进行手卫生消毒，定期更换。 9)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 8(新生儿室管理标准与措施 (1)管理标准 1)严格执行卫生部《新生儿病室建设与管理指南(试行)》相关规定。 2)人员配备及其设备、设施符合要求，布局合理。新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。 3)建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证 78 医疗质量及医疗安全。 4)建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 5)加强对新生儿诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。 6)新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 7)新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 8)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。 9)病历质量按照《病历书写基本规范》执行。 10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 (2)措施 1)室内每日通风换气、进行空气消毒。 2)加强新生儿病室建设，新生儿病室床位数符合无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米，有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 3)新生儿病室应配备的负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等设备及抢救药品须由专人负责，保证设备、药品随时处于完好备用状态。 4)新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏49度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。 5)新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。 6)新生儿室内的器械、物品均应固定专用。 7)新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。 79 8)新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。 9)新生儿应逐日称量体重。 10)及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。 11)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 (四) 其他辅助科室质量管理与持续改进: 1(B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。 2(努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。 八、质量管理与持续改进控制办法: (一)医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 (二)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。 (三)医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 (四)科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗 服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。 (五)医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。 80 (六)结合卫生部《二级综合医院评审实施细则(2012年版)》质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。 81 附件: 医疗质量控制目标 一、临床医疗 门诊人次 科室责任目标 普通门诊主治以上医师率 ?60% 门诊处方合格率 100% 不合理处方 ?1% 门诊病历合格率 ?95% 门诊患者抗菌素使用率 ?20% 急会诊时间 ?10分钟 急诊留观时间 ?72小时 出院病人数 住院病人死亡数 医保人均住院费用 科室责任目标 住院药品比例 科室责任目标 抗菌药物使用强度 科室责任目标 抗菌药物使用率 科室责任目标 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 ?30% 平均住院日 科室责任目标 住院超过30天的病人数 不断减少 适宜的床位使用率 ?93% 临床主要诊断与病理诊断符合率 ?80% 病历甲级率 ?90% 丙级病历 无 82 上级医师对诊疗方案核准率 100% 出院小结规范率 100% 住院重点疾病的总例数 住院重点疾病平均住院日 住院重点疾病平均住院费用 住院重点疾病死亡例数 住院重点疾病两周与一个月内再住院 住院重点手术非预期再次手术例数等 术前知情同意书合格率 100% ?类切口(手术时间?2小时)手术，预防性抗菌药使用比例 手术记录和病程记录合格率 100% 病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率 100% 新员工岗前培训 和住院医师三基训练覆盖率 100% 病历书写考核合格率 100% 传染病报告率 100% 传染病报告及时率 100% 手术医师资格分级授权知晓率 100% 手术记录与术后首次病程记录合格率 100% 手术离体组织送检率 100% 住院重点手术总例数 住院重点手术死亡例数 住院重点手术术后非预期再手术例数 住院重点手术平均住院日 住院重点手术平均住院费用 手术后并发症例数 83 30% ? 手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类) 围手术期预 防性抗菌药的使用。 单病种过程(核心)质量管理的病种。 临床路径入组率 ?50% 临床路径入组完成率 ?70% 手术前准备制度执行率 100% 手术者手术部位标记执行率 100% 手术安全核查与手术风险评估执行率 100% 输血治疗知情同意书签署率 100% 输血治疗病程记录符合规范要求率 100% 输血申请单审核率 100% 大量用血报批审核率 100% 输血不良反应发生上报率 100% 相关医务人员熟悉输血严重危害方案、处置规范与流程的知晓率100% 住院患者满意度 ?90% 门诊患者满意度 ?90% 重点病种出院患者一周内电话随访率 100% 二、门诊部 60% 普通门诊副高以上医师率 ? 门诊处方合格率 100% 门诊病历合格率 ?95% 门诊患者抗菌素使用率 ?20% 本地患者复诊预约单 ?50% 专家门诊预约单 ?50% 门诊患者满意度 ?90% 84 三、检验科 急诊临检项目出具结果时间 ?30分钟 急诊生化免疫项目出具结果时间 ?2小时 100% 化学危险品溢出与暴露相关制度与预案知晓率 分子生物学实验室、HIV初筛实验室员工持证上岗 ?60% 生化室员工 持大型生化分析仪上岗证上岗 员工职业暴露处置流程知晓率 100% 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整率 100% TQC(室 内质量控制)合格率 >90% EQA(室间质量评价)合格率 >95% 急危值报告率 100% 生化、免疫常规项目 ?24小时 微生物常规项目 ?4天 患者满意度 ?90% 四、放射科 医学影像、介入诊疗提供24小时急诊服务 影像检查实行7×24小时服务 100% CT检查预约时间 ?24小时 MRI检查预约时间 ?48小时 大型X线设备检测阳性率 ?50% CT检查阳性率 ?60% MRI检查阳性率 ?60% 疑难病例分析与读片会参会人员占科室人员比例 ?80% 医学影像诊 断与术后符合率 ?90% 设备运行完好率 ?95% 85 ?80% 能提供 急危值报告率 100% 急诊出报告时限 ?30分 患者满意度 ?90% 五、超声医学科 B超检查预约时间 ?24小时 B超提前30分钟开机率 100% 急危值报告率 100% B超检查阳性率 ?70% B超检查与主要诊断符合率 90% 检查出报告时间 检查完即发报告 患者满意度 ?90% 六、病理科 常规诊断报告准确率 ?99% 病理报告在5个工作日内发出 ?85% 急危值报告率 100% 病理报告单签字与授权符合率 100% 非疑难细胞病理诊断报告在2个工作日内发出 100% 术中冰冻病理 自送检到出具结果时间 ?30分钟 术中快速病理诊断准确率 ?95% 常规切片优良率 ?98% 标本交接制度与流程相关人员知晓率 100% 患者满意度 ?90% 临床科对病理科的满意度 ?90% 86