护理病例讨论记录模版

护理病例讨论记录模版 1(患者姓名:王XX 性别:男 年龄:67岁 住院号:8001 2(入院诊断:冠心病(缺血性心肌病型)，心房纤颤，心功能?级，心衰??。 3(讨论日期:2009.2.6下午1:30分。 4(主 持人:孙素芹 副主任护师(护士长) 5(参加人员:主管护师:周红杰 徐清 王雪 金丽 范昕妍 护 师:朱静陈玲 护 士:胡军 6(病例属性:疑难病例 7(记录人:陈玲 王XX病例简介: 患者王XX，男性，67岁，职业:退休干部。于2009.2.4门诊以“冠心病(缺血性心肌病型)，心房纤颤，心功能?级，心衰??为诊断收入院。患者主诉:反复心悸，气短10年，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧。 查体:T:36.4?P:110次/分 BP:130/80mmHg R:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律不齐，心率115次/分，腹软、肝大右肋下3cm，双下肢轻度浮肿。 既往史:无高血压、糖尿病、肝炎、结核、青光眼及药物过敏史。 辅助检查:肝、胆、脾彩超示:肝右叶0.9×0.7cm,弱回声区，轮廓清晰，内部回声。心脏彩超示:左房内径42mm，左室舒张末内径62mm。心电图示:心率120次/分，心房纤颤。 入院后遵医嘱给予?级护理，半卧位，持续低流量吸氧，2升/分，低盐、低脂饮食，心电监护。0.9%NS 250ml+欣康40mg+10%Kcl 5ml+25%Mgso45ml Qdivtt，0.9%NS 250ml+硝普纳25mg Qdivtt，0.9%NS 20ml+西地兰0.4mg缓慢静注，速尿20mgstiv。 今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理现患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mg一日二次口服。心电监测示:现心率由120次/分降至84次/分，仍房颤。血压110/70mmHg，饮食、睡眠仍差，护理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 仍存在气体交换受损及体液潴留。 潜在护理问题:高危病人易发生猝死。 二、主持人提出的讨论问题 1、如何预防心衰的复发 2、如何避免心脏猝死 3、焦虑急躁情绪未缓解 三、讨论记录: 问题1. 护师朱静:预防王老师心力衰竭复发应采取的护理措施: 心力衰竭的诱发因素， 感染 ? ?心律失常 ?血容量增加 ?体力过劳，情绪激动。 ?治疗不当或药物反应 ?原有心脏病加重或并发其他疾病。但王老师患病时间不长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来，过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。 我们在护理中要避免诱发因素，应做到?根据气温及时添加衣物，防止感冒;保持情绪平稳。?床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。?饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于王老师还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制在20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。 主管护师王雪:患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围;用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质:如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高;稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低;低钾血症的表现为情感淡漠 ?用药时间:利尿剂尽可以在白天给药，肌内注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。 ?指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣等。 主管护师范昕妍:护士在给病人心电监护时应重点监测:心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率，60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。 问题2:主管护师徐清:王老师因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对王老师的护理工作中应熟练掌握猝死急救的 应急预案 办公室装修施工应急预案 下载公司关于消防应急预案火灾的应急预案防汛防洪应急预案施工生产安全应急预案 :当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救?叩 击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。?建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。?静脉推注肾上腺素或阿托品。?心室颤动时，积极配合医师做电击除颤。?心搏停顿或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。?吸氧:保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。?脑缺氧时间较长时，头部可置冰袋或冰帽。?注意保暖，防止并发症。?记录24小时出、入水量。 问题3:护士胡军:王老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。 王老师现心功能?级，心衰??，我们应经常与王老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在王老师仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10-15分钟，逐渐的增强适应和应对能力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。 主持人孙素芹综合意见: 该患属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，? 随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素(性别、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、吸烟和糖尿病)积极预防。 ?目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。 ?患者在应用扩张血管药(特别是硝普钠)应对血压严密监测。 ?利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时通知医生调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 ?目前王老师每1-2天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。目前王老师状态比较好，但还有焦虑的情绪，护士要加强心理方面的护理，使患者早日康复。 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 中华人民共和国卫生 部 www.moh.gov.cn 2010-08-02 08:39:39 卫办医政发„2010?125 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局～新疆生产建设兵团卫生局: 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担～使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务～密切护患关系～提高护理质量～根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》,卫医政发„2010?7号,和《卫生部关于 印发<病历书写基本规范>的通知》,卫医政发„2010?11号,,以下简称两个《通知》,～决定在医疗机构推行表格式护理文书。现就有关要求通知如下: 一、表格式护理文书类别 根据两个《通知》要求～护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重,病危,患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。 二、护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分～书写内容应当与其他病历资料有机结合～相互统一～避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 ,一,体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况～内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,或病案号,、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 ,二,长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号,或病案号,、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中～由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等～由执行护士签名～不归入病历。 ,三,临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号,或病案号,、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中～由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容,由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 ,四,手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号,或病案号,、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成～由手术器械护士和巡回护士签名。 ,五,病重,病危,患者护理记录。病重,病危,患者的护理记录适用于所有病重、病危患者～以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录～内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号,或病案号,、入院日期、诊断、记录日期和时间～根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写～以简化、实用为原则。 三、规范护理文书管理 省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作～深入临床一线调查研究～组织制定护理文书样式～稳步推进表格式护理文书的实施～切实减轻临床护士的书写负担～保证临床护理质量。 为规范护理文书书写行为～推进表格式护理文书在医疗机构的使用～我部组织设计了表格式护理文书参考样式,见附件,。请各地结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点～在工作中参考使用。 省级卫生行政部门和医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进～探索护理记录的路径化和电子化～不断提高工作效率～为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 附件:1.《体温单》.xls 体温单填写说明.doc 2.《长期医嘱单》样式.doc 3.《临时医嘱单》样式.doc 4.《手术清点记录》样式.doc 5.《护理记录单》样式及填写说明.doc 最主要的是针对现存的护理问题制定有效的护理措施 二?一?年七月二十三日 体温单填写说明 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下: 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写,数字除特殊说明外～均使用阿拉伯数字表述～不书写计量单位。 二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号～均使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 ,一,日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日,如:2010,03,26,。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日,如03-26,～其余只填写日期。 ,二,住院天数:自入院当日开始计数～直至出院。 ,三,手术后天数:自手术次日开始计数～连续书写14天～若在14天内进行第2次手术～则将第1次手术天数作为分母～第2次手术天数作为分子填写。 ,四,体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1(体温。 ,1,40?,42?之间的记录:应当用红色笔在40?,42?之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外～其余均按24小时制～精确到分钟。转入时间由转入科室填写～死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ,2,体温符号:口温以蓝“?”表示～腋温以蓝“×”表示～肛温以蓝“?”表示。 ,3,每小格为0.2?～按实际测量度数～用蓝色笔绘制于体温单35?,42?之间～相邻温度用蓝线相连。 ,4,体温不升时～可将“不升”二字写在35?线以下。 ,5,物理降温30分钟后测量的体温以红圈“?”表示～划在物理降温前温度的同一纵格内～以红虚线与降温前温度相连。 2(脉搏。 ,1,脉搏符号:以红点“?”表示～每小格为4次/分～相邻的脉搏以 直线相连。心率用红“?”表示～两次心率之间也用红直线相连。 红 ,2,脉搏与体温重叠时～先划体温符号～再用红色笔在体温符号外划“?”。 3(呼吸。 ,1,用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 ,2,如每日记录呼吸2次以上～应当在相应的栏目内上下交错记录～第1次呼吸应当记录在上方。 ,3,使用呼吸机患者的呼吸以R表示～在体温单相应时间内呼吸30? 次横线下顶格用黑笔画R。 ? ,五,特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1(血压。 ,1,记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压～根据患者病情及医嘱测量并记录～如为下肢血压应当标注。 ,2,记录方式:收缩压/舒张压,130/80,。 ,3,单位: 毫米汞柱,mmHg,。 2(入量。 ,1,记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ,2,单位:毫升,ml,。 3(出量。 ,1,记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ,2,单位:毫升,ml,。 4(大便。 ,1,记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ,2,特殊情况:患者无大便～以“0”表示,灌肠后大便以“E”表示～分子记录大便次数～例:1/E表示灌肠后大便1次,0/E表示灌肠后无排便,11/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次,“※”表示大便失禁～“?”表示人工肛门。 ,3,单位:次/日。 5(体重。 ,1,记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录～根据患者病情及医嘱测量并记录。 ,2,特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者～在体重内可填上“卧床”。 ,3,单位:公斤,kg,。 6(身高。 ,1,记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。 ,2,单位:厘米,cm,。 7(空格栏。 可作为需观察增加内容和项目～如记录管路情况等。 使用HIS系统等医院～可在系统中建立可供选择项～在 相应空格栏中予以体现。 长期医嘱单 姓名 科别 床号 住院病历号 开 始 停 止 医师 护士 医师 护士 日期 时间 医 嘱 日期 时间 签名 签名 签名 签名 第 页 附件3 临时医嘱单 姓名 科别 床号 住院病历号 执行护士 日期 时间 医 嘱 医师签名 执行时间 签名 第 页 手 术 清 点 记 录 科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术名称 输血:血型 血液成分名称 血量 ml 术 前清 术 中加 关 体腔 关 体 术 前清 术 中加 关 体腔 关 体 器械名称 器械名称 点 数 前 腔 后 点 数 前 腔 后 卵 圆 钳 咬 骨 钳 巾 钳 骨 刀、凿 持 针 钳 拉 钩 组 织 钳 刮 匙 大弯血管钳 脊柱牵开器 弯 血 管 钳 腹腔牵开器 直 血 管 钳 胸腔牵开器 蚊 式 钳 有 齿 镊 直 角 钳 无 齿 镊 扁 桃 腺 钳 刀 柄 柯 克 钳 手 术 剪 胃 钳 吸 引 头 肠 钳 电 烧 (头) 取 石 钳 胆 石 刮 胆 道 探 子 大 纱 垫 肾 蒂 钳 小 纱 垫 输 尿 管 钳 纱 布 沙 式 钳 纱 条 持 瓣 钳 棉 片 阻 断 钳 棉 签 肺 叶 钳 阻 断 带 心 房 钳 花 生 米 心 耳 钳 缝 针 哈 巴 狗 注 射 器 气 管 钳 针 头 剥 离 子 棉 球 髓 核 钳 巡回护士签名手术器械护士签名 体内植入物条形码粘贴处: 填表说明: 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“?”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 本表为参考表～由于不能涵盖所有手术器械～建议医院根据实际设定器械名称。 护理记录单填写说明 一、适用范围 ,一,病重、病危患者。 ,二,病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 ,一,意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 ,二,体温。单位为?～直接在“体温”栏内填入测得数值～不需要填写数据单位。 ,三,脉搏。单位为次/分～直接在“脉搏”栏内填入测得数值～不需要填写数据单位。 ,四,呼吸。单位为次/分～直接在“呼吸”栏内填入测得数值～不需要填写数据单位。 ,五,血压。单位为毫米汞柱,mmHg,～直接在“血压”栏内填入测得数值～不需要填写数据单位。 ,六,血氧饱和度。根据实际填写数值。 ,七,吸氧。单位为升/分,L/min,～可根据实际情况在相应栏内填入数值～不需要填写数据单位～并记录吸氧方式～如鼻导管、面罩等。 ,八,出入量。 1.入量。单位为毫升,ml,～入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升,ml,～出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物 等～需要时～写明颜色、性状。 ,九,皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写～如压疮、出血点、破损、水肿等。 ,十,管路护理。根据患者置管情况填写～如静脉置管、导尿管、引流管等。 ,十一,病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况～以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。