酸碱平衡和酸碱平衡紊乱1

null酸碱平衡紊乱 (Acid-Base Disturbances)* 酸碱平衡紊乱 (Acid-Base Disturbances)哈尔滨医科大学病生教研室 席 玉 慧 nullpH and Hydrogen ion concentration Contents酸碱概念、来源和调节 反映酸碱平衡常用指标 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱 Contentsnull* 第一节 酸碱概念、来源和调节nullnullnullnull酸性药物：氯化铵、水杨酸nullnull排酸保碱null7.35—7.45常见食物的酸碱性常见食物的酸碱性强酸性 中酸性 弱酸性常见食物的酸碱性常见食物的酸碱性弱碱性 中碱性 强碱性酸1:碱2酸1:碱2nullnullnullnullHCO3-/H2CO3nullnullnullnullnullnull1. 近端肾小管泌H+和对NaHCO3的重吸收Na+ + HCO3- ↓ H2CO3 ↓ CO2 + H2OCA重吸收的NaHCO3不是滤过的NaHCO3 重吸收的NaHCO3不是滤过的NaHCO3 近曲小管尿液酸化不明显特点null 集合管 （闰细胞）肾血管管腔2.远端肾小管及集合管泌H+和对NaHCO3的重吸收H+null3. NH4+的排泄Na+ + Cl - NH4+ ↓ NH4Cl α-酮戊二酸 NH3 谷氨酸 谷氨酰胺HCO3 - NH4+ ↑ H2CO3 ↑ H2O +CO2 H+ + HCO3 - ↑↑CO2酶+H+↑Ph 4.8 null泌H+、泌NH4+ 、重吸收HCO3-null※null* 第二节 酸碱平衡紊乱的分类 及常用指标null 原因一、酸碱平衡紊乱的分类 nullnullnullnullnullnullnullnullnull※小 结小 结酸碱平衡紊乱有无 HCO3-的浓度 H2CO3的浓度 代酸类型※ 第三节 单纯型酸碱平衡紊乱null原因：细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失 特征：血浆HCO3-减少、pH呈降低趋势nullnullⅡ型null 近端肾小管泌H+和对NaHCO3的重吸收Na+ + HCO3- ↓ H2CO3 ↓ CO2 + H2OCAnullⅡ型null休克、心衰乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病、严重饥饿nullnullⅠ型nullnullnullnullnullnullnullnullnull※nullnull※null高血钾→室颤null肌小节null粗肌丝肌球蛋白null细肌丝肌钙蛋白肌动蛋白向肌球蛋白nullnullnull细胞膜除极钙内流 钙释放 钙结合胞浆钙增加形成横桥ATP酶激活ATP分解收缩null （1）引起高血钾，K+和Ca2+在心肌细胞膜上有竞争作用,进而抑制Ca2+内流； （2）H+增加肌浆网对Ca2+的亲和力，除极时释放钙减少； （3）H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合。酸中毒引起心肌兴奋—收缩偶联障碍的机制?nullnull防治休克，首先纠酸nullnull3. 骨骼系统改变2. 中枢神经系统改变1. 心血管系统改变肾性佝偻病骨软化症病例讨论患者因糖尿病昏睡，一直未用胰岛素治疗。 检查结果： pH 7.10 HCO3－6 mmol/L PaCO2 20 mmHg Na+140 mmol/L K+7.0 mmol/L Cl－105 mmol/L 血酮体明显升高 请判别酸碱失衡类型，是否存在电解质紊乱？病例讨论病例讨论某糖尿病患者呼吸深快， 血气检测结果为： pH 7.20，AB 4mmol/L， PaCO2 2.13kPa（16mmHg） 试问： （1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？ （2）为什么出现呼吸深快？有何意义？病例讨论null原因：CO2排出障碍或吸入过多 特征：H2CO3浓度升高、pH呈降低趋势nullnullnullnull急性呼酸慢性呼酸nullnullCNS功能紊乱在呼酸较代酸时更为明显?CO2麻醉→肺性脑病病例讨论某呼吸衰竭患者呈昏睡状， 血气检测结果为： pH 7.25，AB 40 mmol/L PaCO2 10.64kPa（80mmHg） 试问： （1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？ （2）为什么出现昏睡？病例讨论nullnull原因：细胞外液碱增多或H+丢失 特征：血浆HCO3-增多、pH呈上升趋势null1．酸性物质丢失过多肾失H＋消化道失H＋剧烈呕吐引起代谢性碱中毒的机制？剧烈呕吐引起代谢性碱中毒的机制？胃液中H＋丢失，使来自消化液的HCO3-得不到H＋中和而被吸收入血； 胃液中Cl-丢失，可引起低氯性碱中毒； 胃液中K＋丢失，可引起低钾性碱中毒； 胃液大量丢失引起有效循环血量减少，可通过继发性醛固酮增多引起代碱。null2．HCO3-过量负荷1．酸性物质丢失过多3．H＋向细胞内移动null缺钾性碱中毒血[K＋]↓肾小管null 盐水抵抗性碱中毒 盐水反应性碱中毒 nullnullnullnullnullnull※nullnullnullnull病例讨论 患者男性，68岁。患急性胃肠炎进食后频繁呕吐，呼吸困难就诊。经化验血气和电解质，结果如下： pH 7.55，PaCO2 57mmHg， PaO2 63.9mmHg，HCO3- 52.6mmol/L， Na+ 141mmol/L， K+ 2.5mmol/L， Cl- 72mmol/L（98-106） 试问该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？病例讨论null原因：肺通气过度 特征：血浆H2CO3减少、pH呈升高趋势nullnullnull病例讨论某患者癔病发作1小时，出现手足痉挛， 血气检测结果为： pH 7.52，PaCO2 3.19kPa（24mmHg），AB 20 mmol/L 试问： （1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是什么？ （2）为什么出现手足痉挛？病例讨论 各型酸碱平衡紊乱指标的变化 代 酸呼酸 代 碱呼碱第四节 混合型酸碱平衡紊乱第四节 混合型酸碱平衡紊乱null呼酸+代酸肺气肿、休克发热、呕吐呼碱+代碱呼酸+代碱呼碱+代酸代酸+代碱肺气肿→心衰→利尿急性肾衰、高热急性肾衰、呕吐 第五节 酸碱平衡紊乱类型的判断 第五节 酸碱平衡紊乱类型的判断 一划五看简易判断法 null将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降 一划五看五看一看pH定酸碱 pH升高：失偿型碱中毒 pH降低：失偿型酸中毒 pH正常可能是 （1） 酸碱平衡 （2）代偿性单纯性ＡＢＤ （3）混合性相消型ＡＢＤ null二看原发因素定代呼 １病史中有＂获酸＂，＂失碱＂或相反情况，为代谢性ABD ２病史中有肺过度通气或相反情况，为呼吸性 ABD五看null 三看“继发性变化”定单混 “继发性变化”的数值 (代偿预计值） （1）数值在代偿预计值范围内， 为单纯型ABD （2）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD 五看例代酸预计代偿公式：ΔPaCO2↓ =1.2Δ[HCO3-]↓±2 肾衰病人因无尿放置了导尿管，两天后出现了低血压和发热，尿中含有大量的白细胞和细菌。血气检查为： pH 7.32, PaCO2 20mmHg，[HCO3-] 10mM 该患为肾衰继发尿路感染， 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 其酸碱紊乱类型。例ΔPaCO2↓预=1.2*14±2=16.8±2 PaCO2预=(40-16.8)±2=21.2-25.2 代酸、呼碱null四看ＡＧ定单混某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病的患者，用利尿剂、激素等治疗，血气检查为： pH 7.43, PaCO2 61mmHg, HCO3- 38mmol/L, Na+ 140 mmol/L, Cl- 74 mmol/L，K+3.5 mmol/L 该病人发生何种酸碱平衡紊乱？呼酸 代碱 代酸五看慢性呼酸预代：Δ [HCO3-] ↑ =0.35ΔPaCO2 ↑ ±3 Δ [HCO3-] ↑预= 7.35±3 [HCO3-] ↑预=(24+7.35)±3=28.35-34.35 AG = 140-(38+74)=28 mmol/L>16mmol/L五看临床表现做参考五看临床表现做参考五看病例讨论 47岁男患，酒精中毒，因剧烈呕吐被送至急救室。自诉1小时前服下大量安定片，感到“非常困”。查体病人呼吸8次/min,反应迟钝。 实验室检查结果： pH 7.27，PaCO2 62mmHg，AB 28mmol/L,血Na+134 mmol/L，血Cl- 85 mmol/L 分析该患者所发生的酸碱平衡紊乱类型。病例讨论呼酸+代碱+代酸null急性呼酸预代： Δ [HCO3-] ↑预=0.1* ΔPaCO2↓ ±1.5 Δ [HCO3-] ↑预= 2.2±1.5 [HCO3-] ↑预=(24+2.2)±1.5=24.7-26.7 AG = 134-(85+28)=21 mmol/L>16mmol/LpH 7.27 → 酸中毒自诉1小时前服下大量安定片→呼吸抑制 PaCO2 62mmHg呼酸代碱代酸null 男，58岁，严重呕吐入院。患者因腹痛服用牛奶和小苏打。入院时呈半昏迷状态，严重脱水体征。血压100/60mmHg，脉搏120次/min，腹部（-），大便潜血（-）。 实验室检查结果如下: pH 7.86 HCO3－40 mmol/L, PaCO2 22mmHg Na+ 140 mmol/L, K+4.2mmol/L Cl－69mmol/L。 请判别本例酸碱失衡类型，说明理由。病例讨论代碱+代酸null代酸预代： ΔPaCO2↓ =1.2Δ[HCO3-]↓±2 pH 7.86 → 碱中毒 严重呕吐入院 HCO3－40 mmol/L代碱偿后代酸ΔPaCO2↓预=1.2*16±2=19.2±2 PaCO2预=(40-19.2)±2=18.8-22.8 AG = 140-(40+69)=31 mmol/L>16mmol/L代酸null掌握单纯型酸碱平衡紊乱、AG、反常性酸(碱)性尿概念； 各种酸碱平衡紊乱的原因、 特征、对机体的影响； 酸碱平衡紊乱和钾代谢的关系.nullpH碱中毒酸中毒正常或代偿型或混合型呼碱（ PaCO2 ）观HCO3－代碱（ HCO3－ ） 观PaCO2呼酸（PaCO2 ） 观HCO3－代酸（HCO3－ ） 观PaCO2二者变化方向不一致，是混合型； 二者变化方向一致，观测代偿范围，在代偿范围是单纯型，否则是混合型null 血pH>7.45 PCO2 <40 HCO3－>24 呼碱＋代碱 PCO2<40 HCO3－<24 观察HCO3－ 下降 < 代偿范围< 升高 呼碱 呼碱 ＋ 代酸 PCO2>40 HCO3－>24 观察PCO2 下降 < 代偿范围 <升高 代碱 代碱 ＋ 呼酸null 血pH<7.35 PCO2<40 PCO2 >40 PCO2>40 HCO3－<24 HCO3－<24 HCO3－>24 观察PCO2 观察HCO3－ 呼酸＋代酸 下降< 代偿范围 < 升高 下降 < 代偿范围 <升高 代酸 代酸 呼酸 呼酸 ＋ ＋ 呼碱 代碱