糖尿病酮症酸中毒的急救护理南海第六人民医院梁丽宁一、概述 糖尿病酮症酸中毒(简称DKA)是糖尿病最严重的并发症之一，多发生在胰岛素依赖型病人，由于体内胰岛素相对或绝对不足，靶细胞对胰岛素不敏感引起高血糖，高血酮的一组临床综合征。 糖尿病酮症酸中毒是一种严重的并发症，对于糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，良好的护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节。二、诱因 ★感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等。 ★有时无明显诱因。三、临床表现 1、糖尿病酮症酸中毒早期有疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿多食，出现酮体时可有食欲不振，恶心呕吐，腹痛，脱水，有时被误诊为胃肠炎、急腹症。 2、年长有冠心病者可伴发心绞痛，甚至发生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。 3、当pH＜7.2时出现呼吸深大，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识渐模糊，终至木僵昏迷。 4、体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干，呼吸深大，有烂苹果味(丙酮味)，严重者血压下降、四肢厥冷，当神经系统受累时有肌张力下降、反射迟钝，甚而消失，终至昏迷。体温常因各种感染而升高，但有时呈低温可能由于酸中毒时周围血管扩张所致。 5、在以上临床表现中尤以“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐最为主要，当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体，必要时查二氧化碳结合力，以便及时诊断、及时治疗。 诊断
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：血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3＞18mmol/L和（或）动脉血PH值＞7.3时，可诊为糖尿病酮症。而HCO3＞18mmol/L和（或）动脉血PH值＜7.3，即可诊断为DKA。如发生昏迷可诊断为DKA伴昏迷。中国高血糖危象诊断与治疗指南四、急救护理 对于糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，良好护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节1、严密观察病情 (1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。(2)准确
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出入量，防止严重失水。 (3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。 (4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。 (5)观察神志、意识等中枢神经功能。2、按重症护理 置单人房间内，保持病室安静，空气新鲜，并备齐 急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅， 取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。3、皮肤护理，预防褥疮 勤翻身，勤擦洗，勤更换，并建立床头翻身卡，以 杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病 程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。 注意保暖，避免烫伤。4、口腔护理 由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。5、留置导尿护理 患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗2次。6、做好静脉输液的观察与护理 DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，补液速度：第1小时：1000-1500ml；第2小时：1000ml;第3-5小时：500-1000ml；第6-12小时：250-500ml。必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至11.1mmol／L左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。7、胰岛素治疗 DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。首剂量静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/kg/h速度输注胰岛素。若第1小时内血糖下降不足10%或不足2.8-4.2mmol/L，则以0.14U/kg/h速度输注胰岛素。DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，采用持续静滴胰岛素治疗。每1-2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时
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医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖。 8、床旁监测患者血酮 当DKA患者血酮的降低速度〈0.5mmol/L/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h。 DKA缓解标准：血糖〈11.1mmol/L,血酮〈0.3mmol/L 血清HCO2≥15mmol/L，静脉血PH值＞7.3。不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。9、纠正酸中毒 轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，血PH值≥6.9不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血PH值＜6.9进行补碱治疗，方法为NaHCO38.4g及KCL0.8g配于400ml无菌用水（等渗等张液）中，以200ml/h速度滴注至少2h，直至PH＞7.0。 10、补 钾 血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。然而，由于酸中毒，细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低。在血钾＜5.2mmol/L时，并有足够尿量（＞40ml/h）时，应开始补钾。一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。补钾点滴速度不宜过快，切忌静推，不得渗出血管外。五、预防措施 1、及时就诊，不可延误。 2、强调胰岛素应用的重要性，未与医务人员沟通前绝不可停用胰岛素。 3、评估血糖控制目标，合理使用短效或速效胰岛素。 4、应用药物治疗发热或感染。 5、有恶心呕吐者，在可进食时应用易消化的含碳水化合物和盐的食物。 6、家庭成员的日常护理教育及记录，包括评估及记录体温、血糖、尿酮、血酮、胰岛素用量，口服药及体重。及早预防老年人的脱水。六、做好出院指导依据本病的几个常见诱因，我们对患者及家属进行了宣教，如合理的饮食控制，正确的尿糖测定，胰岛素注射的方法，降糖药的服用，以及皮肤清洁和预防感染的措施。鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪。并嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生酮症昏迷便于抢救。谢谢！放映结束感谢各位观看！让我们共同进步
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