附件二 护理质量管理与持续改进（80分）项目分值考核内容检查方法要点判定结果（一）、护理管理组织10分（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制1、按照《护士条例》及广东省的《护理工作管理
规范
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》《临床护理技术规范》的要求检查医院的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的实施情况2、查护理管理体制是否健全：护理部—科护长—病区护长负责制．3、检查目标管理责任制：有护理管理系统的组织运行图和管理配置表；管理系统、部门功能、职责明确；有工作规划和具体的实施
计划
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及实施评价过程4、查阅有关资料：护理质量管理委员会、护理工作管理的制度、质量控制监督机制等。考核内容1项不达到要求扣0.5分（二）护理人力资源管理10分（1）有明确的护士的管理规定，有护士岗位职责、技术能力要求和工作
标准
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。（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求同工同酬。（3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保护理的质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。抽查护士执业注册证及有关教育、培训和工作经历资料等，了解护士与床位比例情况。对各级各类护士有无建立护理层级
管理制度
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，是否同工同酬。查阅培训计划等有关资料。考核内容1项不达到要求扣0.5分（三）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进
方案
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10分有基础护理、专科护理质量评价标准。并建立可追溯的机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求．检查护理质量管理委员会会议记录、护理质量标准效果评价、持续改进的实施方案和结果评价（基础护理、专科护理、重病护理质量评价考核标准和实施方案）护理环节的管理，应急预案与处理程序。检查10份病历按《广东省病历书写规范）》《护理工作管理规范》《临床护理技术规范》对护理文件书写的质量评价、查护理环节的管理（如急诊科、手术室、供应室、血透室、产房、ICU等）。及应急预案与处理程序的有关资料考核内容1项不达到要求扣0.5分（四）临床护理管理10分（1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。（2）基础护理与等级护理的措施到位。（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。（4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。（5）提供适宜的康复和健康指导。（6）各种医技检查的护理措施到位。（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录现场检查及查阅相关资料，检查临床护理工作，护理措施到位情况。考核内容1项不达到要求扣0.5分（五）危重症患者的护理管理10分（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。（3）保证监护仪的有效使用。（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。（5）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度按《护理工作管理规范》《医院感染管理办法》《临床护理技术规范》要求，查阅重危病人护理管理的有关资料及检查5个病人的护理效果。考核内容1项不达到要求扣0.5分（六）有护理差错报告和管理制度10分（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度查阅有关记录和资料:护理安全报告管理制度､护理安全隐患的防范预案及检查制度,存在问题的改进措施､护士职业暴露防护措施,应急预案及护士安全管理知识的培训制度等。考核内容1项不达到要求扣0.5分（七）手术室的管理10分（1）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。按《医院感染管理办法》《医疗废物处理条例》要求，现场检查手术室的布局、设置、工作流程是否合理和符合预防和控制医院感染和医疗废物处理的要求考核内容1项不达到要求扣1分（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。查阅工作制度、程序、操作常规有关资料及实施情况（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要查阅有关记录：有术前访视、手术过程与病人有交流及人文关怀、术后有评估、与病房有交接程序和记录（八）中心供应室的管理10分（1）中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求：建筑环境、布局设置合理符合《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准（试行）》要求，严格划分污染区、清洁区、无菌。区域间标志明显。工作流程合理路线及人流、物流、由污到洁，强制通过，不得逆行按《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准（试行）》《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗废物管理条例》现场检查考核内容1项不达到要求扣1分（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规：医疗安全的核心制度及工作职责：查对制度、消毒隔离制度、交接班制度、安全防护制度、一次性医疗用品的管理制度、医疗废物管理制度等。压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗，有计量部门的定期检测记录、工作运行记录等。对意外事件（停水、停电、消毒锅冷气团等遇到等）的应急处理预案和措施查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施情况。考核内容1项不达到要求扣0.5分（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要：下送下收符合无菌配送与污染回收原则并能及时满足临床需要。有征求临床意见的制度，与病房和有关部门进行沟通、信息反馈机制和记录查阅有关记录考核内容1项不达到要求扣1分
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