病例讨论

病例讨论1现病史　患者许××，男，65岁，慢性咳嗽30余年，吐白色泡沫痰，100～300毫升/日，有时发热伴吐黄浓痰，咳嗽以冬季为主，近5年来气急渐重，2年来稍活动即气紧，时有心悸与面部及下肢浮肿，入院前2周因感冒、头痛、咳嗽、吐痰加剧，3天前发热39°C，咳吐粘稠黄痰，不易咳出，气急加重，唇指发绀，下肢浮肿，白天嗜睡不醒，夜间烦躁谵妄，于2003年11月30日急诊入院。既往史　　　20岁时做石匠3年多，约40年吸烟史，先吸叶子烟，以后吸纸烟30支/日左右。身体评估　　　T39°C，P105/分，呼吸25次/分，血压21.3/qkpa，神志尚清楚，反映迟钝淡漠，偶有谵妄，唇指轻度发绀，下肢轻度浮肿，眼结膜水肿，颈静脉充盈，桶状胸，两肺过清音及广泛湿罗音；心界不易叩出，心率105/次，律齐，P2亢进并大于A2，未闻病理杂音，腹略膨满，有可疑移动浊音，肝肋下2横指，中度硬，轻压痛。辅助检查　　　实验室检查：红细胞7.04×1012/L，血红蛋白200g/L，白细胞总数8×109/L中性82%，尿：蛋白+，红白细胞均0～2/高倍视野：颗粒管型0～2/高倍视野，痰培养：白色葡萄球菌生长，二氧化碳结合力25.7mmol/L　　　X线胸片：双肺透明度增高，双膈低平，肺纹增强模糊，两肺下部有多数小斑片模糊影；心左下缘稍圆钝上翘，肺动脉断稍突（＞3mm），右肺门影增大密实，稍有搏动。　　　心电图：电轴中度右偏，顺钟转位。问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 1.体循环淤血的表现有哪些？2.病人的肝脏为什么肿大？3.本病例的临床诊断是什么？4.解释相应的辅助检查的临床意义。5.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。6.说出本病例的健康指导。病例讨论2主诉　　患者男，25岁，农民，已婚，因发热、咳嗽伴呼吸困难2天，于2002年11月6日住院。现病史　　　患者于11月4日晨起感畏寒、发热、咳嗽，3小时后到当地医院门诊就诊，当时体温38°C，咽轻度充血，既按上呼吸道感染处理回家，至当晚11时，患者突然胸闷，呼吸困难，被迫坐起，满头大汗，痛苦异常而急诊入当地医院，经吸氧，注射氨茶硷等未能缓解，呼吸困难加重伴喘息，于11月6日转入该院。既往史　　既往有多年哮喘发作史。身体评估　　　T38.5°C，P110次/分。R30次/分，Bp12.0/8.0Kpa，神志尚清，烦躁不安，张口呼吸，唇紫，大汗淋漓，四肢厥冷。颈软，心脏未见异常。双肺叩诊过清音，听诊两肺呼吸音减弱，广泛哮鸣音及散在湿罗音。腹软，肝脾未触及，四肢、脊柱及神经系统检查均无异常发现。辅助检查　　实验室检查：白细胞计数16.5×109/L，嗜中性粒细胞84%，淋巴结7%，嗜酸细胞9%，血CO2-Cp40容积%　　胸部X线透视：双肺纹理增粗。问题1.本病例的临床诊断是什么？依据是什么？2.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。3.说出本病例的健康指导。病例讨论3主诉　　患者刘××，男，25岁，未婚，工人。因发烧、咳嗽两天，胸痛1天，意识不清6小时，于2002年12月6日，抬来我院住院。现病史　　　现病史：患者于12月5日中午突然寒战，约1小时后发热，体温38.5°C，咳嗽痰少，右侧胸部针刺样痛，随呼吸、咳嗽加剧，无放射性痛，伴头痛，全身肌肉酸痛，食欲不振等。次日体温升到39.5°C，来我院门诊就诊，体检除右肺呼吸音较低，有少许干性罗音外，未见其他异常体征，实验室检查未做，门诊医生诊断为“上呼吸道感染”，口服“青霉素”等治疗，未收入住院。6日晨起感右上腹持续疼痛，在入院前6小时，患者出现意识不清，谵妄，烦躁不安，全身冷汗，因病情逐步加重，遂于12月6日晚9时来我院。既往史　　既往史：平素体健，无特殊。身体评估　　　T39.5°C，P125次/分。R35次/分，Bp11.3/8Kpa，全身皮肤，粘膜未见出血点，表情淡漠，面色苍白，神志模糊，呈急性病容，口唇发绀，鼻翼煽动，四肢冰冷，全身冷汗，颈软。胸部透视：右侧呼吸运动减弱，扪诊右胸及右腋下语颤增强，叩诊：右前胸第五肋间下，背部右侧自第六胸椎水平线呈浊音，听诊：叩诊浊音区呼吸减弱及少许干，湿罗音，左肺阴性。心率125次/分，心音弱，无杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，四肢及神经系统均阴性。辅助检查实验室检查：WBC36×109/L，N87%，L13%，CO2-CP38VOL%，小便蛋白微量，RBC（+），WBC（+）。胸部X线检查：右肺中叶大片均匀致密阴影。问题1.本病例的临床诊断是什么？依据是什么？2.该病人体内发生了哪些病理生理学变化？3.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。4.说出本病例的健康指导。病例讨论4主诉　　患者××，男性，30岁，已婚，工人，因发热4天，咳嗽10天，咯血1天，于2003年8月16日入院。现病史　　　现病史：患者月8月2日下午开始畏寒、发热，体温38°C左右，每日下午或傍晚体温升至38.5°C以上次晨降至正常或37.5°C，伴有倦怠不振等。8月6日开始咳嗽，咳出少量粘液痰，患者夜间醒来时，全身出汗内衣湿透，经当地卫生所诊断为上呼吸道感染，用青霉素治疗无效。在入院前1天，患者喉部发痒，咳嗽后咯血约15口，约250mL，遂于2003年8月16日转入我院。既往史　　既往史：曾于1998没3月，入传染科68天，出院诊断为“肺结核”吸收后好转。身体评估　　　体格检查：T39°C，P105次/分，R20次/分，Bp15.6/9.9qkpa，发育营养中等，慢性消瘦病容，意识清楚合作，面部潮红，颈软。胸部视诊：右胸呼吸动度减弱；触诊：右胸语颤增强；叩诊：右腋后线第4肋间，右锁骨中线第5肋间呈浊音；听诊：右胸叩诊浊音区有支气管肺泡呼吸音及少许湿罗音，左肺及心脏无异常。腹软，肝脾未扪及，四肢、脊柱、神经系统无异常。辅助检查　　　实验室检查：WBC9.5×109/L，N71%，L28%，E1%，SR45毫米/小时　　　显微镜痰涂片有结核杆菌。　　　胸透：右肺上、中部有云絮状阴影，中部密度较高，病灶周围有渗出，向四周扩散，边缘模糊。问题　　　1.本病例的临床诊断是什么？依据是什么？　　　2.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。　　　3.说出本病例的健康指导。病例讨论5主诉　　患者李×，男，55岁，工人。因剧烈胸痛一天，昏厥、呼吸困难10小时，于2003年12月6日急诊入院。现病史　　　现病史：患者于12月5日晚餐饮酒后突发胸骨后及心前区持续剧烈绞痛，并向左肩胛部、左腋部及左上肢内侧放射，口含硝酸甘油后无缓解，伴有恶心、呕吐等。当晚请当地保健站医生治疗，给阿托品、本巴比妥等治疗，至第二天上午10时患者烦躁不安，大汗淋漓、昏厥、呼吸困难、咳嗽、病情加剧，遂转类我院。既往史　　既往史：1996年2月患者曾在当地医院住院，出院诊断：高血压病。1998年3月开始多次发作心前区及胸骨后疼痛，向左肩部放射，一日发作数次，每次3～10分钟，经常因劳累、情绪激动、饱食发作，休息或口含硝酸甘油后可缓解。多次查心电图均示左心室劳损。身体评估　　　体格检查：体温38°C，脉搏115次/分，呼吸23次/分，血压11.3/5.3kpa。急性病容，神志淡漠，面色苍白，唇指发绀。颈软。心率115次/分，心尖部第一音减弱。双肺呼吸音粗糙，肝肋下一指，无触痛，脾未扪及。心电图：Ⅱ、ⅢavF导联ST段呈单向曲线，升高0.4mV，Ⅰ、avL、V5导联ST段明显下降，Ⅲ导联有异常Q波。辅助检查　　　实验室检查：白细胞数（11×109）/L，嗜中性粒细胞80%，淋巴细胞19%，嗜酸粒细胞1%。　　　血沉20毫米/小时。　　　AST400单位。问题　　　1.本病例的临床诊断是什么？依据是什么？　　　2.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。　　　3.说出本病例的健康指导。病例讨论6主诉　　患者刘××，男，33岁，已婚，工人。因周期性上腹痛5年，呕血3天，黑便6小时，于2003年2月12日入院。现病史　　　现病史：患者于1998年春每于饭后约半小时开始上腹部疼痛，持续1～2小时自行缓解，常伴有嗳气，反酸，可持续2～3周之久，随后症状逐渐消失，状似病愈。但往往间隔1～2个月病情逐渐加重，上腹部痛较前加剧，发作期延长。在当地某医院住院，经X线钡餐检查，诊断为胃溃疡。经住院3个星期症状稍愈，既出院。以后又两次因上述病情复发住该院。现病史　　　2003年2月9日上午10时，患者突然感觉上腹部剧烈疼痛，随后吐暗红色血水约380ml，混有食物。吐后自觉眩晕、虚弱、出汗、口渴等。当时到附近保健站治疗（用药不详），在入院前6小时排出大量黑便，起立时晕倒厕所，被发现后抬来我院住院。既往史　　既往史：患者系铁路装卸工人，时常因装火车紧急任务，不能按时进食，吃冷饭、菜。身体评估　　　体格检查：体温37.2°C，脉搏120次/分，呼吸16次/分，血压12.0/8.0kpa。发育营养中等，神志清楚，呈慢性重病容，巩膜无黄染，皮肤无出血点，浅表淋巴结不肿大。颈软，心率120次/分，肺无异常，腹壁无静脉曲张，上腹部扪诊稍紧张及偏左有轻度压痛，无肿块扪到。肝脾未扪及。神经系统无病理反射。辅助检查　　　实验室检查：红细胞2.9×1012/L，血红蛋白70g/L，白细胞计数（12×109）/L，嗜中粒细胞74%，淋巴细胞26%，大便呈白油样，隐血试验阳性，肝功能正常。　　　X线检查：胸部及腹部X线检查均无异常。问题　　　1.本病例的临床诊断是什么？依据是什么？　　　2.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。　　　3.说出本病例的健康指导。病例讨论7主诉　　患者刘×，女35岁，工人。因烦躁、失眠、心慌一月余，多食、消瘦20天，于2002年3月20日住院。现病史　　现病史：患者于2月下旬自觉性情急噪，易激动、失眠、心慌。3月11日开始食欲增加，有吃不饱易饥感，体重逐渐减轻。伴有疲乏、怕热、多汗、畏光、流泪等症。当地卫生院诊断为神经功能症，治疗无效，病情加重，转来我院。既往史：平素身体健康。身体评估　　　体格检查：体温37.8°C，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压16.6/10kpa。全身消瘦，双眼球突出，眼裂增宽，双眼闪闪有光。甲状腺呈弥漫性肿大，两侧不对称，可随吞咽上下移动，局部触诊有震颤及听到血管杂音。颈软。胸部对称，心率110次/分，心律齐。腹软，肝脾未触及。神经系统阴性。辅助检查　　　实验室检查：血白细胞8×109/L，嗜中性粒细胞75%，淋巴细胞25%。基础代谢率+40%。问题　　　1.本病例的临床诊断是什么？依据是什么？　　　2.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。　　　3.说出本病例的健康指导。病例讨论8主诉　　李××，女，60岁，工人，昏迷偏瘫3小时。现病史　　现病史：患者于2001年10月4日晨起上厕所时，突然昏倒，不省人事，右侧下肢不能活动，语言不清，大小便失禁。当时未发现头伤。既于上午10时急诊入院。现病史　　　2003年2月9日上午10时，患者突然感觉上腹部剧烈疼痛，随后吐暗红色血水约380ml，混有食物。吐后自觉眩晕、虚弱、出汗、口渴等。当时到附近保健站治疗（用药不详），在入院前6小时排出大量黑便，起立时晕倒厕所，被发现后抬来我院住院。既往史　　既往史：平素身体健康。身体评估　　　体格检查：体温37.8°C，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压16.6/10kpa。全身消瘦，双眼球突出，眼裂增宽，双眼闪闪有光。甲状腺呈弥漫性肿大，两侧不对称，可随吞咽上下移动，局部触诊有震颤及听到血管杂音。颈软。胸部对称，心率110次/分，心律齐。腹软，肝脾未触及。神经系统阴性。辅助检查　　　实验室检查：血白细胞8×109/L，嗜中性粒细胞75%，淋巴细胞25%。基础代谢率+40%。问题　　　1.本病例的临床诊断是什么？依据是什么？　　　2.写出本病例的主要护理诊断，制定相应的护理措施。　　　3.说出本病例的健康指导。