五味温通除痹胶囊治疗痹病寒湿痹阻证探讨*

贺明玉，刘健，孙艳秋，陈晓露

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 233031

痹病是由于风寒湿热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的疾病，以肌肉﹑筋骨﹑关节发生重着﹑酸痛﹑麻木﹑屈伸不利，甚或关节肿胀﹑僵硬变形为临床特征，轻者病在肢体，重者则侵袭脏腑[1]。西医学中的类风湿关节炎﹑骨关节炎﹑强直性脊柱炎等风湿性疾病都属痹病范畴[2]。目前，西医大多采用非甾体抗炎药﹑糖皮质激素以及免疫抑制剂等控制疾病进展，但疗效不明确，不良反应及毒副作用较明显，患者不耐受[3-5]。中医治痹，主张辨证论治，整体调节，联合配伍，优势突出，疗效确切，可有效缓解痹病患者的临床症状，延缓病程发展，提高患者生活质量[6]。

新安医学学术流派起源于唐宋时期的新安江地区，有近千年的历史。新安地区气候潮湿，富人多﹑老人多﹑痹病患者多，因此对痹病有很深入的研究。新安医家指出，正气不足是痹病发病的内因，痰浊瘀血闭阻经络，气血运行不畅是病理关键。本病属本虚标实﹑虚实夹杂之证，因而治疗上喜用补虚，重补气血，兼以祛痰化湿，通经活络。此外，新安医家特别重视脾虚在痹病发病中的重要作用，主张顾护脾胃，调补后天[7]。

本团队在刘健教授的带领下，基于中医学痹病理论及新安医家治痹思想，提出“脾虚致痹，从脾治痹”的学术观点[2]，以“健脾化湿通络”为基本治法，创立了五味温通除痹胶囊﹑新风胶囊﹑黄芩清热除痹胶囊等一系列新安健脾通痹方，其中五味温通除痹胶囊是用于治疗痹病寒湿痹阻证的中药复方制剂，应用于临床取得良好效果，现就其科学内涵进行探讨。

痹病寒湿痹阻证的概念

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。在六淫邪气中，寒邪﹑湿邪最易阻滞经脉，故寒湿痹阻证是痹病的常见证型[6]。寒性收引，内袭经络，而致经脉拘挛。加之湿邪重浊﹑黏滞，导致气机阻碍，经脉壅塞，气血运行不畅，则出现筋脉失养，拘急而痛。故寒湿痹阻证临床常以肢体关节冷痛﹑重着，痛有定所为主要表现。寒为阴邪，主收引﹑疼痛，气血为寒邪所遏，经脉运行不通，可见肢体关节冷痛，留于肢体关节，故痛有定处；寒邪凝滞则关节痛甚，屈伸不利，遇热则寒凝渐散，气血恢复运行则痛减；湿亦为阴邪，重浊粘滞，可见肢体重着，痛处肿胀；舌苔脉象则表现为舌质淡﹑苔白腻，脉弦紧或弦缓[8]。

痹病寒湿痹阻证的病因病机

1 病因

痹证寒湿痹阻证的发生主要因禀赋不足﹑外邪入侵﹑饮食不节﹑年老久病﹑劳逸不当等，导致素体亏虚，卫外不固，寒湿之邪乘袭或脾胃虚弱，运化失常，湿邪壅盛，复感寒邪，寒湿夹杂，阻滞经络，经络痹阻，气血运行不畅而致痹病[9]。

1.1 禀赋不足 素体亏虚，营阴不足，卫气衰弱，或脾虚运化失常，气血生化乏源，外邪乘虚而乘之，气血痹阻不通则发为痹痛。如《素问吴注》：“盖营气虚则不仁，卫气虚则不用，又有骨痹筋痹肉痹脉痹皮痹之不同，其因血气衰少则一也。”

1.2 外邪侵袭 寒﹑湿之邪侵袭为痹病寒湿痹阻证发生的外部条件。因久居湿地，涉水冒雨，睡卧当风，水中作业，寒湿之邪乘虚侵袭人体，留注经络而成。正如《临证指南医案·痹》云“痹证，每以风寒湿之气杂感主治。”

1.3 饮食不节 过食肥甘厚味，伤及脾胃，运化失司，痰浊内生；气血生化乏源，四肢关节失养，寒湿之邪乘虚而入，内外相合，导致经络痹阻，气血运行不畅，故发为痹证。如《中藏经·论肉痹》云：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”

1.4 年老久病 年老者肝肾不足，体虚肢体筋脉失养；或病后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。《仁斋直指方论》云：“痹，多由体虚之人，腠理空疏，为风寒湿三气所侵，不能随时驱散，流注经络，久而为痹者是也。”

1.5 劳逸不当 劳欲过度，精气亏损，卫外不固；或激烈活动，耗损正气，汗出肌疏，寒湿之邪乘袭。《医学原理·卷之十·痹门·治痹大法》：“痹症虽因风寒湿三气而成，未有不由正气亏败所致。”

此外，跌仆外伤，导致肢体筋脉受损，气血经脉痹阻，亦与痹病寒湿痹阻证发生相关。

2 病机

痹病寒湿痹阻证的病机是本虚标实﹑虚实夹杂，脾虚为主要病机特点。

2.1 正虚为本 在痹病寒湿痹阻证的发病机制中，正虚是其发病的内在因素，起决定性作用，机体正气亏虚，寒湿等外邪乘虚侵袭，闭阻经络气血发为痹病。正虚有营卫不和﹑气血亏虚﹑脏腑虚衰﹑阴阳失调等主要的四种表现形式[8]。营卫不和，则致腠理疏松不固；气血亏虚，机体失于濡养，则抗邪﹑防御能力下降，外邪乘虚侵袭；五脏虚衰主要责之脾﹑肝﹑肾三脏，脾主四肢肌肉，为气血生化之源，肝主筋，主藏血，肾主骨，主藏精，痹病的病位主要在肌肉筋骨，若脾肝肾虚损，则肌肉筋骨失养，易感寒湿之邪。新安医家认为[1，7]，脾胃虚弱在痹病寒湿痹阻证的发生发展过程中占有重要地位。脾为后天之根本，气血生化之源，脾气充足，则邪不易侵。脾司运化，主肌肉，机体的壮实与否，与脾胃的运化功能相关，若脾胃的运化功能障碍，则必致肌肉瘦削，虚弱无能。营卫之气靠水谷精气化生，才能正常发挥其护卫之职，防御之功。饮食失节﹑劳倦内伤等，皆可致脾虚湿困，运化功能失常，水湿内停；脾虚则气血生化乏源，肌肉不丰，筋骨血脉失去濡养，营卫失于调和，外邪则乘虚而入发为痹病寒湿痹阻证。因此，脾胃功能受损是发病的根本原因。

2.2 邪实为标 在正气不足的情况下，感受风寒湿热燥火六淫之邪，导致经络气血闭阻。诸邪致病具有特异性和选择性，并因五脏阴阳偏颇，而侵袭不同脏腑经络。寒入肾脏，湿易困脾，在外表现为筋骨肌表关节不利，在内则表现为脏腑功能失调。痹病既得，寒湿之邪充斥经络，气血运行不畅。邪留日久，寒凝津为痰，湿停聚为痰。同时，邪留日久，气血运行不畅则瘀血内生，痰瘀形成，又阻滞经络，壅遏邪气，痰瘀邪气相搏，经络气血闭阻，故痹病渐趋加重，疼痛﹑肿胀﹑重着等症状突出。

痹病寒湿痹阻证的临床表现

1 痹病临床表现

痹病主要表现在关节疼痛，屈伸不利，麻木不仁以及关节的肿胀变形。《赤水玄珠》云：“周痹者在血脉之中，上下游行，周身剧痛。”疼痛可分为实痛﹑虚痛，前者是不通则痛，后者是不荣则痛。一般来说，痹病初期多实痛，后期多虚痛。实痛又有寒﹑热﹑湿﹑痰﹑瘀之分，虚痛又有气﹑血﹑精﹑津虚之别，此外还有虚中夹实﹑实中夹虚﹑虚实兼见等情况。肢体拘挛﹑变形是痹病的重要表现。人体正常的屈伸运动是筋﹑骨﹑关节﹑肌肉共同协调作用的结果。肝血充盈，筋柔和缓则屈伸自如；肾精充沛，骨髓坚满则运动灵活，反之则病。《内经博议》亦云：“痹则足挛而不能伸，故尻代踵，身偻而不能直。”麻木不仁是痹病的另一常见症状。《内经博议》云：“皮肤不营，血气不至故不仁”。麻木不仁，有因实者，有因虚者，前者因湿痰死血凝滞于肌肤﹑关节，后者因气血不足，肌肉皮肤失于濡养，机体麻木不仁。外邪侵袭关节，阻滞经脉气血，气血运行不畅；或脾虚失于健运，痰湿内生，下流关节，出现关节肿胀﹑粗大。

2 痹病寒湿痹阻证的临床表现

主症：关节冷痛， 触之不温， 皮色不红；疼痛遇寒加重，得热痛减。次症： 关节拘急， 屈伸不利； 肢冷，或畏寒喜暖；口淡不渴。舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻， 脉弦或紧[10]。寒为阴邪，其性凝滞，主疼痛，痹病寒湿痹阻证患者气血为寒邪凝滞，经脉不通，故见肢体关节肌肉冷痛，遇寒凝滞加重则痛甚；遇热则寒凝渐散，气血得以运行，痛则减，昼轻夜重；寒邪痹阻，阳气不通，皮肤四末不得气血温养，故皮肤不温，皮色不红；寒湿壅滞筋骨经脉，经气不通，筋脉拘挛则屈伸不利，湿邪重着黏腻，阻滞筋脉，故肢体沉重﹑抬举困难；内外湿气相召，则阴雨天加重；得温则寒湿渐散，气血得行，经脉始舒；寒为阴邪，易伤阳气，阳虚不能温化水湿，故口淡不渴。舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧皆为寒湿痹阻的表现。

痹病寒湿痹阻证的治法方药

《素问·痹论》云：“饮食居处为其病本”。脾胃为后天之本，脾虚运化功能减弱，易内生湿浊。阳气不足，卫外不固，外湿入侵，两湿相合，进一步影响脾的运化。明代医家汪蕴谷在《杂症会心录·痹论》中强调补脾土的重要性，“治法非投壮水益阴，则补气生阳；非亟亟于救肝肾；则惓惓于培脾胃。”鉴于脾胃虚弱在痹病寒湿痹阻证中所占的重要要位，因此在治疗上予以健脾温阳，散寒止痛之法。本团队立足病证结合﹑方证对应，创制具有“健脾化湿通络”作用的新安健脾通痹方五味温通除痹胶囊（组成：茯苓﹑淫羊藿﹑片姜黄﹑桂枝﹑黄芩；专利号：ZL201110095704.8），临床应用疗效显著[11]。

五味温通除痹胶囊的方解

1 茯苓﹑淫羊藿为君药

茯苓[12]，性平，味甘﹑淡，平，归心﹑肺﹑脾﹑肾经。具有利水渗湿，健脾，宁心的作用。明代杜文夑在其著作《药鉴》中称茯苓为“除湿之圣药也”，张介宾认为茯苓之功“利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃。”茯苓甘补淡渗，健脾助运，且补而不峻，利而不猛，为方中之君药。现代研究表明[13]，痹病患者体内各种炎症反应中存在氧化应激现象，可直接或间接导致软骨细胞及细胞外基质破坏，影响软骨细胞合成代谢，导致软骨细胞不断的衰老和凋亡。而茯苓中多糖类化合物和三萜类化合物，可有效清除体内氧自由基，提高机体抗氧化和免疫调节能力，从而调节相关炎症介质，延缓痹病的发生﹑发展[14-16]。

淫羊藿[12]，性辛，味甘﹑温，归肝﹑肾经。具有祛风湿﹑补肾阳﹑强筋骨的作用。《本草纲目》记载“淫羊藿……能益精气，乃手足阳明﹑三焦﹑命门药也。”痹病患者多肾元不足，筋肉不坚﹑骨软无力。淫羊藿可“化水气，益精气，强志意，坚筋骨，暖下部一切劳气，筋骨拘挛”。淫羊藿散寒止痛，通利关节，温阳通络除痹，与茯苓相配益先天而补后天，二者共为君药。现代药理学研究表明[17-18]，淫羊藿中某些单体成分如淫羊藿苷﹑淫羊藿总黄酮﹑淫羊藿多糖等能够有效抑制破骨细胞的成熟，从而抑制骨吸收作用和骨破坏，同时促进软骨细胞增殖﹑分化和与软骨下骨形成的整合来促进关节软骨修复。此外，淫羊藿苷还可以通过调节NF-kappaB等信号通路来调节炎症细胞因子的产生，减轻滑膜细胞炎症反应[19]。

2 桂枝﹑片姜黄为臣药

桂枝[12]，性辛，味甘﹑温，归心，肺，膀胱经。具有发汗解肌﹑温经通脉的作用，为方中臣药。《施今墨对药临床经验集》言桂枝“能横行手臂﹑温通经脉﹑祛风除湿﹑宣通闭阻﹑散寒止痛，用于治疗风寒湿邪侵袭经络而引起的关节疼痛。”焦树德《用药心得十讲》亦言桂枝有“横通肢节的特点，能引诸药横行至肩﹑臂﹑手指，故又为上肢病的引经药。”桂枝能够调和营卫，温通经脉，温助阳气，走四肢而利痹痛，与君药茯苓配伍，可温扶脾阳，以助健运；与淫羊藿相配，亦可温助肾阳，蒸腾气化，有助于温运痰饮﹑蒸化水气。现代药理学研究表明[20-21]，桂枝的化合物桂皮醛可通过诱导滑膜成纤维细胞凋亡和周期阻滞来抑制其增殖， 进而调控OA滑膜炎症反应。

片姜黄[12]，性温，味辛﹑苦，归肝﹑脾经。片姜黄破血行气，通经止痛，可助桂枝﹑淫羊藿通达阳气，温经散寒，活血通脉，可治上下关节凝滞﹑痹着疼痛，为方中臣药。戴原礼《要诀》云：片子姜黄能入手臂治痛，其兼理血中之气可知。现代药理学研究表明[22]，片姜黄中含有的倍半萜类﹑单萜类﹑姜黄素类化合物具有较好抗氧化﹑抗炎等功效，现广泛应用于治疗RA﹑OA导致的关节疼痛

3 黄芩为佐使药

黄芩[12]，味苦﹑性寒，归肺﹑胆﹑脾﹑大肠﹑小肠经。具有清热燥湿﹑泻火解毒﹑消肿止痛等功效。黄芩在本方中既能消肿胀﹑止痹痛，也可制约桂枝﹑淫羊藿﹑片姜黄的辛温过度，伤津耗液，从而达到阴阳平衡之态，故为方中佐使药。现代药理学研究表明[23-24]，黄芩主要有效成分黄酮类，通过抑制肿瘤坏死因子﹑白介素，细胞粘附分子，环氧合酶和脂氧合酶等多种炎症细胞因子和趋化因子的表达，达到抗炎﹑抗氧化﹑提升免疫等药理作用。

五味温通除痹胶囊的研究

1 临床研究

临床随机对照研究发现五味温通除痹胶囊联合中药熏蒸，可显著降低督寒型AS患者ESR﹑hs-CRP水平，有效改善AS患者临床症状，其机制可能与升高患者外周血中CD4+CD25+ CD127low/-Treg水平，降低外周血中IgG﹑IgA 水平有关[25-26]。关联规则 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 发现[27-28]，WWT能调节RA寒湿痹阻证患者的免疫功能，改善炎症及凝血纤溶指标，显著改善RA寒湿痹阻证患者的临床症状和患者感受，延缓病情发展，提高患者生活质量。临床队列研究发现，五味温通除痹胶囊联合茯苓﹑川芎等健脾化湿中药可降低痹病患者终点事件发生率。以上研究表明五味温通除痹胶囊临床应用疗效显著，具有很好的安全性﹑有效性[29-30]。

2 动物实验研究

研究表明[31]，五味温通除痹胶囊可显著抑制PI3K/AKT/mTOR信号通路关键基因 PI3K﹑AKT﹑p-AKT﹑mTOR﹑p-mTOR﹑p70s6﹑p-p70s6 mRNA 和/或蛋白的表达水平，对 PI3K/AKT/mTOR信号通路具有一定的调控作用。此外，五味温通除痹胶囊不仅能减轻大鼠关节病理损伤程度，还能明显抑制 IL-1﹑IL-6﹑TNF-α的表达，升高IL-4﹑IL-10 的水平，减轻佐剂性关节炎（adjuvant arthritis，AA）大鼠继发性足肿胀度，显著降低大鼠多发性关节炎指数[32-34]。

小 结

痹病发病是内外因相互作用结果，其内因是诸虚﹑正气不足，其中脾虚是主要方面，外因是风﹑寒﹑湿﹑热等邪气侵袭；痰瘀互结是其发生的病理关键。病机是本虚标实﹑虚实夹杂，脾虚为主要病机特点。寒湿痹阻证为其主要证型。因此，对痹病寒湿痹阻证治疗予以健脾温阳，散寒止痛之法，方用五味温通除痹胶囊。五味温通除痹胶囊为刘健教授治疗痹病寒湿痹阻证的经验方，由茯苓﹑淫羊藿﹑片姜黄﹑桂枝﹑黄芩等药物组成。研究表明，五味温通除痹胶囊有效改善痹病寒湿痹阻证患者的临床症状和患者感受，延缓病情发展，降低痹病患者终点事件的发生率，抑制炎症反应，调节免疫失衡，其机制有待进一步研究。

-全文完-