法医病理学 第二十章 猝死(2004级)

null第六章 猝死第六章 猝死遵义医学院病理学教研室 杨永福猝死是法医工作中经常遇到的案例猝死是法医工作中经常遇到的案例喀麦隆球员维维安·福喀麦隆球员维维安·福第一节 概述第一节 概述 猝死 （sudden death）是外表似乎健康的人因内在疾病而发生急速的、出人意料的死亡。 猝死可以是潜在的器质性病变发展的不可逆转的结果，也可以是由于功能失调如心室纤颤或心跳骤停或急性呼吸衰竭等所致。 一、猝死的特点 一、猝死的特点 猝死最根本的属性是自然性(非暴力性),同时应具备以下特征: 1．急骤性(24小时)（但不特异） 2．意外性 3．疾病的潜在性 二、猝死的原因 二、猝死的原因几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性。 新生儿和婴幼儿猝死以呼吸系统疾病为主；成人猝死以心血管系统疾病占首位。 生殖系统疾病猝死，尤其羊水栓塞是青壮年孕妇猝死的最常见原因。nullnullnull一：心血管疾病猝死 　40-50% 二：呼吸系统疾病猝死 　16-22% 三：神经系统疾病猝死 　15-18% 四：消化系统疾病猝死 8-10% 五：泌尿生殖疾病猝死 5-10% 六：其他疾病猝死 5- 8%nullnull猝死的常见诱因： 1．精神、心理因素 狂喜、愤怒、忧伤、悲哀、焦 　 虑、恐惧、惊吓、争吵、情绪激动等因素，是引 起猝死的常见诱因。 2．过冷过热 3．体力活动:如疾跑、登山、游泳等 4．其他 暴饮暴食可诱发部分急性出血坏死性胰 腺炎及冠心病患者突然死亡。吸烟可诱发冠心病 猝死。饮酒后突然死亡则需依据具体情况作具体 分析判定。酒后行为失态、争吵、斗殴在有潜在 的心、脑、血管疾病者可突然死亡。nullnull　 通过尸体剖验和病理组织学检查，绝大多数猝死的死亡原因可得出准确的结论，但仍有少数虽做了全面系统剖验，仍未发现足以说明死因的器质性病变。由于这类猝死往往是以功能代谢障碍为主，因此需要更加仔细的检查和检测，诸如心脏传导系统检查、免疫组织化学检查以及离子检测分析等，包括钾、钠、镁、钙等离子的比值检测等。三、猝死的法医学鉴定三、猝死的法医学鉴定 （一） 目的： 1、查明死亡原因 2、说明猝死与损伤的关系 3、揭露可能存在的犯罪行为 （二）注意事项 1、案情调查：了解死前发病情况，调查病志、临床检查、化验 报告 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当暴力死已被排除，但自然性疾病的器质性病变轻，例如心脏冠状动脉粥样硬化呈Ⅲ级狭窄，生前又无明显症状，此时只能推断死因；但生前如有心绞痛发作史及相应的症状，心脏传导系统未见病变，则可判断冠心病为其死因。 　　null4．病变轻不足以确定死因　 此时就应采取排除法，首先必须排除暴力性死亡包括外伤、窒息、中毒等，然后再结合案情及全面系统检查资料，包括辅助检查进行分析判定或推测，如果找不到致死性病变而死者是在睡眠中死亡，在青壮年男子，诊断为青壮年猝死综合征（SMDS），在小儿应考虑为婴幼儿猝死综合征（SIDS）。null5．自然性疾病与损伤并存 （1）损伤是主要死因： （2）疾病是主要死因：相关疾病程度较重，且都是具有潜在致死可能的疾病；相关损伤程度较轻，单独不能直接引起死亡。第二节　引起猝死的常见疾病第二节　引起猝死的常见疾病一、心血管系统疾病 　 心血管系统疾病是引起猝死的最常见原因。其中约 80％的基本病因为冠心病，其次为高血压病、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜病、肺动脉栓塞等。nullnull（一）冠心病 　　由冠状动脉粥样硬化及其并发症引起的心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。好发部位依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉主干、左旋支及左冠状动脉主干。 　　心肌梗死的好发部位：多发生在左心室，右心室及心房极为罕见。按累及的心肌厚度可分透壁性心肌梗死（或厚层性心肌梗死）和心内膜下心肌梗死。冠动脉粥样硬化狭窄分级冠动脉粥样硬化狭窄分级I级 < 25% II级 26%-50% III级 51%-75% IV级 >76%nullnullnullnull　死亡机制： 　　1.冠状动脉狭窄和心电紊乱 　　2.合并症 　　3.血栓形成 　　4.心脏破裂 　　5.心肌纤维化 　　在冠心病中，直接死于心肌梗死的并不多，造成冠心病猝死的直接死亡机制，多数是由于严重的心律紊乱，尤其是心室颤动和心室停搏所致。null鉴定要点： 有明显的冠状动脉硬化（III-IV级以上），但心肌改变未必明显，鉴定心肌病变不明显的冠心病猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死因，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。nullnullnullnullnullnull附壁血栓nullnullnull（二）心肌炎 　心肌炎是导致猝死，特别是小儿猝死的重要原因。许多病原体都可引起心肌炎，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、霉菌及寄生虫等，其病变或以心肌为主，或以间质为主。 　　病变局限于心肌的心肌炎称为斐特拉（Fiedler）心肌炎（孤立性心肌炎），有人推测与病毒感染有关，患者可在工作时或在街道上行走时突然死亡。null镜下：可表现为弥漫性心肌细胞水肿、溶解、坏死，间质内淋巴细胞为主的炎细胞浸润。 null（三）原发性心肌病 　　原发性心肌病是指原因不明的心肌病变，又称特发性心肌病，可分为扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常性右心室心肌病（心肌脂肪浸润）及未分类心肌病。本病的特征是心脏扩张、肥厚、重量增加。镜下则见心肌变性、坏死。null 心肌病的法医学鉴定： 　　　Hudson提出要符合下列四阴性与四阳性条件方能诊断为本病。 四阴性包括： １、心脏冠状动脉主要分支无病变； ２、无常见的心瓣膜病； ３、无高血压病或原发性肺动脉高压的病理变化 ４、心脏内或大血管间无血液分流的通道或重大畸形。 null四阳性包括： １、一侧或两侧心肌肥厚或心腔扩大，或两者兼有； ２、心内膜增厚、纤维化； ３、心脏内有附壁血栓形成； ４、心肌有变性、坏死及纤维化。 null（四）高血压病 　　本病是一种因血管运动调节功能障碍而引起的以动脉血压升高为主要症状的慢性疾病，但可以因心力衰竭，脑血管意外而猝死。 　　缓进型高血压病早期无明显器质性改变；如果小动脉长期痉挛，可致血管壁发生硬化性改变，例如肾小球入球小动脉等可发生玻璃样变性；肾脏弓形动脉，小叶间动脉等内膜嗜银纤维和弹力纤维增生，内弹力膜分裂成多层；大、中等动脉null 　则发生粥样硬化。在小动脉痉挛、硬化、外周阻力增加和血压持续升高的情况下，心脏发挥代偿机制以维持正常血液循环，因而心肌发生肥大，最后心腔扩张，称为高血压性心脏病。 　　　缓进型高血压病引起的脑血管意外死亡率占 39％。 　　　急进型高血压病舒张压升高十分突出，例如血压为230／150mmH，导致血管损害，坏死性细动脉炎，视乳头水肿。患者常因高血压脑病，心力衰竭和急进型肾衰竭而猝死。nullnullnull法医学鉴定： １、左心室代偿性肥厚 ２、全身细小动脉硬化表现 ３、排除其他器官的疾病 ４、常合并冠状动脉粥样硬化null三、中枢神经系统疾病 　中枢神经系统疾病猝死的主要原因是脑血管病，尤以脑出血和蛛网膜下腔出血为多见，癫痫、占位性病变如脑肿瘤和脑脓肿也可致猝死，脑动脉血栓形成和脑栓塞引起的猝死则比较少见。null（一）脑出血 1．高血压性脑出血：常见于基底节和内囊。 可见明显的脑内动脉粥样硬化改变，小动脉壁硬化及微动脉瘤形成。 null2．先天性脑血管畸形出血：动静脉畸形、毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、静脉血管瘤等，以动静脉畸形最常见，表现为血管壁结构不规则，宽窄不一，厚薄不均，同一血管端断面既有动脉壁结构，又有静脉壁结构，常在静脉结构的薄弱处破裂出血。 null3．小脑出血：除高血压及动脉粥样硬化外，隐性血管畸形是自发性小脑出血的重要原因之一。小脑出血之所以易引起急死，是由于该部脑组织位于幕下，出血导致该区压力突然增高，作用于脑干，压迫生命中枢而致急死。 nullnullnullnullnullnull ４、蛛网膜下腔出血 　　　分为外伤性与自发性两类，自发性蛛网膜下腔出血是中枢神经系统疾病中引起猝死常见而又重要的原因。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤破裂，部分系由血管畸形破裂所致。nullnullnullnullnullnull（二）脑梗死 指脑组织血液供应中断，致缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化。常见原因：脑动脉粥样硬化，其次是血管炎、脑栓塞等 脑血管疾病所致猝死的法医学鉴定： １、排除外伤所致脑血管出血 ２、脑血管病变的病理学改变 ３、血管病变与外伤并存时，应注意各自的程度，并阐明外伤在血管病变中的参与程度 null二、呼吸系统疾病 （一）肺炎 　肺炎在小儿猝死中占首位，主要发生于1岁以下小儿。死前可毫无症状，或仅有轻微症状如喷嚏、咳嗽、流涕、轻泻等，死亡比较突然。 　　主要为支气管肺炎和间质性肺炎。nullnullnull（二）支气管哮喘 　支气管哮喘系一种变态反应性疾病。肺体积膨胀，色淡。切面可见大小支气管壁增厚，中小支气管腔内则有粘液堵塞。 　　　镜下：支气管腔内充以粘液、脱落上皮细胞及嗜酸性粒细胞；基底膜增厚，杯状细胞增多；管壁充血水肿，也见嗜酸性粒细胞浸润；肺泡壁充血水肿，肺泡腔扩大，其中充以浆液。 　　　猝死多由于支气管堵塞所致的窒息或由于肺过度扩张引起的急性右心衰竭。null 四、消化系统疾病 （一）急性出血坏死性肠炎 　　起病急骤，主要症状为腹痛、呕吐、腹泻、便血等，易被疑为中毒。 　　　猝死多见于小儿及老年人。其病因及发病机制尚不清楚，可能与细菌感染和变态反应有关。　　病变主要见于空肠和回肠。常呈节段性分布。病变粘膜出血、坏死和溃疡形成。 　　　镜下：粘膜坏死外，并见中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞浸润。粘膜下充血；水肿、炎症细胞浸润。肌层亦见玻璃样变性。浆膜有纤维蛋白渗出。　null　　　急性出血坏死性肠炎猝死原因为细菌及毒素透过坏死的肠壁，进入腹膜腔，或因穿孔后直接引起急性腹膜炎，最后死于感染性休克。 null（三）急性出血性坏死性胰腺炎 　 　急性出血性坏死性胰腺炎常见于40～70岁成人，女性略多。起病急骤，临床表现为上腹部剧烈腹痛、恶心、呕吐，并可发展为休克。早期血清淀粉酶和酯酶增高。死亡率为 15％～ 25％，为猝死的常见疾病。 　　null 尸检时可见腹腔内有油腻状不凝固血性液体。胰腺肿大，质软，暗红色，表面及切面分叶结构模糊。胰腺周围、大网膜及肠系膜脂肪坏死，呈散在灰白色斑点状，有的发生钙化。 　　镜下见胰腺结构模糊，伴出血。在坏死边缘可见中性粒细胞和单核细胞浸润。 null 　　 对怀疑本病的死亡者应尽早进行尸体剖验（在死后24小时内），避免因胰腺自溶或受血液浸染而造成诊断困难，以致误诊。 为查明病因，尸体剖验后首先检查胰腺外观并详细检查胆道、胰腺、十二指肠壶腹部开口有无结石、蛔虫等，胰管有无受压、狭窄或畸形。 null 因为胰腺出血、坏死既可见于多种暴力所致的机械性窒息；并且见于烧死、冻死、电击死、外伤性休克以及乙醇、甲醇、安眠药、氯化物、一氧化碳，有机磷农药和砷等引起的急性中毒死亡者。 综上所述，对急性出血性坏死性胰腺炎的死因鉴定必须持慎重态度。 nullnullnull五、生殖系统疾病 （一）宫外孕 　 　宫外孕指孕卵在子宫外着床发育，占正常妊娠的 1％。 90％以上宫外孕发生于输卵管（输卵管妊娠），其他部位包括卵巢、腹腔以及输卵管的宫内部分（间质妊娠）。大多数宫外孕一般于妊娠2～3月发生自发性破裂，伴有严重的内出血，剧烈腹痛，严重者出现休克，若不及时处理可导致猝死。 null 尸体检查时可见输卵管局部膨大3～4cm，内含新鲜血块，其中有灰白色胎盘组织碎片。组织学检查可见绒毛或胚胎（罕见）。 null（二）羊水栓塞 　 　在分娩过程中，羊水通过胎盘附着部位的子宫壁静脉窦或子宫颈内膜静脉的破口，进入母体血循环引起的栓塞。 　　　主要以肺羊水栓塞为主：多见于胎盘早期剥离、子宫破裂、剖腹产、宫颈裂伤、弛缓性子宫出血等。 　　　null 发病突然，有的突感胸闷，呼吸困难，发绀，血压下降等，在数分钟或几小时内死亡。 　　　尸检时主要见肺细动脉和毛细血管内存在大量羊水成分，有时子宫韧带血管及其他脏器（心、肾、脑、肝、胰）等小血管内也可以见羊水栓塞。 nullnull第三节　原因不明的猝死第三节　原因不明的猝死　　 绝大多数猝死均可查见体内患有致命性疾病，如心血管疾病、中枢神经系统疾病或呼吸系统疾病，但确实也存在一小部分猝死案例，虽然经全面尸检，仍找不到足以解释猝死的原因，其死亡机制也都没有统一的认识。null（一）青壮年猝死综合征（ＳＭＤＳ） 　 　在猝死病例中相当多数为青壮年，而且多死于睡眠中，称为青壮年猝死综合征，俗称睡眠中猝死。 　　　本类猝死具有下列六个特点： 　　　①都死于睡眠中； 　　　②多为青壮年，主要为30~49岁，20岁以前与60岁以后均极少见； 　　　③绝大多数为男性，男女之比为13.3：1； 　　　null④　死者生前多身体健康，发育、营养良好，死前多无明显诱因； ⑤　死亡迅速，多为即时死，从发现到死亡不过数分钟。死前有呻吟、尖叫或抽搐； ⑥　尸体剖验多无明显致命性病变，共同性改变为急性心力衰竭。 null（二）婴儿猝死综合征（ＳＩＤＳ） 　 　有些婴儿突然死亡，无论从病史和尸检都不能发现确切的死因，因多数死于睡眠中，称为婴儿猝死综合征。 　　　本类猝死，其特点可归纳为： 　　　①年龄以出生后7天至2岁者为多； 　　　②多死于睡眠中，一般在凌晨3时至10时； 　　　③多数身体健康，发育良好。无前驱症状，有时可有轻微上呼吸道感染症状或胃肠障碍症状； 　　　null　　　④死亡过程迅速，有时突然发现死于母亲怀抱中； 　　　⑤尸体剖验常无特殊改变，仅见内脏瘀血，肺膜及心外膜点状出血。肺瘀血、水肿，肺泡壁有少量炎症细脑浸润或透明膜形成。nullnull