冠状动脉粥样硬化性心脏病合并高血压病患者的护理方案设计

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时间：2021年1月28日11:302.简要病史患者因反复胸闷、胸痛8年,伴乏力半年于2021年1月28日11：10门诊步行入院。患者自诉8年前,休息时突感胸闷、胸痛，以胸骨中下段刺痛感明显，患者睡眠后症状缓解,发作时伴出汗,前往浏阳市人民医院就诊完善心电图示：ST段呈弓背轻度上抬,T波倒置。冠脉造影结果提示：右冠优势型；冠状动脉有意义狭窄病变；诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能I级,2.高血压2级(极高危组)；予以抗聚、扩冠、调脂、活血等对症处理后,症状好转。患者出院后患者不规律口服药物治疗,胸痛再发,性质同前,症状持续不缓解，自行口服硝酸甘油后，患者发生晕厥，当时患者意识丧失，晕厥前伴有四肢针刺样痛，自觉无法活动。约10分钟后，患者意识恢复。患者2年前自行停用阿托伐他汀及阿司匹林，半年前患者在休息时胸痛再发，部位较前有变化，为左侧胸壁5-6肋间隐痛，右侧卧位及平躺后，症状可缓解，发作时间无规律，伴乏力，平素无其他症状。现在为了进一步的诊治入我院门诊，门诊以“冠心病”收入我科。起病以来，患者精神状态一般，食欲睡眠尚可，其他无异常。既往有高血压病史10余年，最高血压190/70mmHg，平素服用硝苯地平缓释片30mgqd，控制血压，监测血压控制在130-150/70-80mmHg；有甲状腺结节病史1年、脂肪肝史，青年时期有输血史，其他无特殊。3.入院体查及辅助检查T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：133/83mmHg患者慢性病容，查体全身浅表淋巴结未触及明显肿大。心前区无隆起，心尖搏动无异常，心界、心率、心音无特殊；其余查体无特殊。心脏彩超提示：二、三尖瓣轻度返流，左室松弛性下降，收缩功能测量值正常范围；平板运动试验报告结论：运动前心电图异常：1.窦性心律2.陈旧性前壁心肌梗死3.T波低平。心电图：1.窦性心律不齐2.RV1-V3递增不良;4.入院诊断（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病1）陈旧性前壁下壁心肌梗死2）心功能Ⅱ级（2）高血压病3级(极高危)二、护理评估三、护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 单姓名：周某某性别：女年龄：55岁科别：心内一科床号：25床住院号：00858382护理效果评价日期护理预期部护理措施未签名时间问题目标日期解分解时间决解决决01-28疼痛：患者1.指导患者绝对卧床休息，同时还有02-05√11:30与心疼痛保持环境的安静、整洁、减少探视、08:30肌缺好转避免引起一些不良刺激、保证患者有血、高或消足够睡眠。血压失2.对患者进行心理护理，减轻患者疼脑血痛。管痉3.患者心绞痛发作时立即停止活动，挛有同时舌下含服硝酸甘油，并且要了解关患者发生心绞痛的诱因，还有发作的时候疼痛的部位、性质、持续时间、伴随一些症状等。4.控制患者血压，避免刺激性食物和剧烈运动，以防血压突然增高，出现脑血管痉挛。01-28活动改善1.给患者制定一些适合的活动计划。02-05√11:30无耐患者活动中如果突然出现异常的情况要08:30力：与的活立即停止活动。心肌动耐2.帮助患者有效锻炼，增强患者的心缺血、力，肌供血，供养量。缺氧保持3.避免剧烈的活动，会加重心脏的负有关机体荷使心肌缺血、缺氧。需要4.平时也要多进食一些营养丰富，并量且富含蛋白质和维生素的食物，并保持心情舒畅。01-28焦虑：解除1.为患者进行心理指导，要鼓励患者02-05√11:30与患患者及时的表达内心的情绪，然后及时的08:30者担焦虑帮助患者抒发情绪，并且告诉患者可心愈情绪以通过听音乐、看书等方式放松心后有情。关2.给患者讲解一些疾病的有关知识的时候，如果患者有不能理解的地方要及时的给他讲解。3.告知患者按照医生医嘱用药治疗，切勿私自停药或增减剂量，不舒服及时告知医生就诊。护理效果评价日期护理预期部护理措施未签名时间问题目标日期解分解时间决解决决01-28知识告知1.告知患者冠心病及高血压病的相02-05√11:30缺乏：患者关知识如：病因，诱因，临床表现，08:30缺乏疾病治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 等，并告知患者发作时如何对冠相关缓解。心病、知识2.告诉患者疾病潜在的一些危险因高血并帮素，并且给她建立好需要长期治疗的压病助患思想准备及出院后的按时复诊。的相者充3.患者对疾病有不了解不懂的地方关知分了我们要及时告知，让患者能够充分的识解理解。01-28潜在患者1.监测患者的心电监护，密切观察患02-05√11:30并发没有者的生命体征和病情变化，有问题及08:30症：急发生时通知医生。性心并发2.减轻患者的心脏负荷，控制患者血肌梗症压及饮食。死3.急性期绝对卧床休息，尽量避免搬动，减少疼痛发作。4.控制情绪，患者情绪波动过大会使支配血环收缩的神经不受控制引起心肌缺血产生并发症。四、护理记录2021-01-2811：30患者周某某，女性，55岁。患者因反复胸闷、胸痛8年，伴乏力半年于2021年1月28日11：10门诊步行入院。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：（1）陈旧性前壁下壁心肌梗死（2）心功能Ⅱ级2.高血压病3级(极高危)。入院查体：T：36.0℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：123/80mmHg，入院告病重。因患者反复胸闷、胸痛，再伴乏力并随时有急性心肌梗死的危险。遵医嘱予以一级护理，陪人陪伴，患者卧床休息，扩血管，改善冠脉供血、抗血小板、抗凝、降血脂、控制血压、维持水电解质平衡。患者第二次胸痛再发有冠脉痉挛的可能，嘱其完善24小时动态心电图、血常规、肝肾功能、电解质等检查，择期行冠脉造影。并告知患者低盐低脂饮食忌暴饮暴食。向患者进行自我介绍，介绍病区环境。2021-01-2908:30T：36.1℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/78mmHg，Spo2:98%，患者自诉偶尔有咳嗽现象，没有痰液和咽喉部的疼痛，遵医嘱临时雾化治疗改善患者的咳嗽现象；告诉患者咳嗽的时时候不要过于用力，避免加重病情。患者自诉胸痛胸闷、乏力症状较前好转，心电监护示率70-85次/分，窦律齐，向患者进行疾病知识讲解并帮助患者掌握，对患者进行心理护理避免其产生紧张焦虑情绪。2021-01-3012:30T：36.3℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：104/62mmHg，Spo2:98%，患者诉咳嗽较前好转，未诉胸痛、胸闷、乏力等不适，心电监护示心率66-77次/分，遵医嘱供血、抗栓、抗凝治疗。嘱患者清淡饮食，并告知患者天气寒冷做好保暖避免诱发心绞痛。2021-01-3116:30T：36.3℃P：71次/分R：19次/分BP:115/62mmHg，Spo2:96%，患者自诉还是会有咳嗽的现象，没有胸闷、胸痛、乏力等不适的感觉，心电监护示心率66-77次/分，精神尚可，大小便正常，遵医嘱予以苏黄止咳胶囊改善其咳嗽。告知患者可以多进食蔬菜水果缓解咳嗽，巡视病房患者不舒服时及时处理并告知医生。2021-02-0108:30T：36.2℃P：70次/分R：19次/分BP:117/69mmHg，Spo2:95%，患者自诉咳嗽很之前比较有些许好转，没有胸闷、胸痛等不适，心电监护示心率65-72次/分，结合患者在外院住院期间心电图的前后变化，考虑患者第二次胸痛再发有冠脉痉挛的可能，故拟于明日行冠脉造影术，告知患者造影术注意事项，向患者进行心理护理，解除患者心里的焦虑、紧张情绪，同时训练患者学会床上排便、排尿，术前六小时要禁食禁饮。2021-02-0212:30T：36.2℃P：69次/分R：20次/分BP:118/73mmHg，Spo2:99%，患者今日没有感到胸闷，胸痛等不舒服的感觉，咳嗽跟之前比较有好转，精神尚可，睡眠正常，大小便正常。拟今日行冠状动脉造影术，已对患者进行术前指导及心理护理，患者表示理解并配合，现护送患者入介入室进行手术。2021-02-0214:15T：36.2℃P：64次/分R：18次/分BP:135/77mmHg，Spo2:96%，患者13:00在局麻下行冠状动脉造影术，于14:15安返病房，查：右手桡动脉穿刺处的伤口敷料干燥，没有出现渗血渗液的情况，术肢端皮肤颜色也是正常的，疼痛NRS评分为2分。嘱患者其术肢腕关节制动8h，平卧位，进清淡饮食，保持大便通畅，适量多饮水，以促进造影剂排出。2021-02-0222:15患者右手腕制动解除，穿刺点无渗血渗液，周围无血肿，肢端皮温正常，动脉搏动良好，告知患者可适当活动右手腕，保持血运良好，患肢不要提重物防止患处渗血渗液。患者精神状态尚可，大小便正常，没有其他不舒服的地方。2021-02-0308:30T：36.2℃P：72次/分R：19次/分BP:134/73mmHg，Spo2:95%，患者自诉偶尔会有胸闷的感觉。医生查房后认为患者心率偏快，遵医嘱降心率改善心肌缺血，扩冠护心，患者治疗期间仍感胸闷胸痛，嘱患者放松心情可以通过听音乐看电影等转移注意力缓解疼痛，必要的时候遵医嘱给予止痛药。2021-02-0412:30T：36.5℃，P：79次/分，R：19次/分，BP：138/84mmHg，Spo2:95%，遵医嘱予以停病重，停心电监护及血氧饱和度监测，低盐低脂饮食。抗栓，调脂稳定斑块，降心率改善心肌供氧。患者有焦虑情绪，帮助患者缓解情绪，放松心情，转移注意力。患者偶感胸闷胸痛，无乏力。术后右手桡动脉穿刺处伤口愈合良好，无渗血渗液，咳嗽较前明显好转，指导患者可以适当活动手腕，保持血运良好，严禁右侧卧位。嘱其清淡饮食。2021-02-0508:30T：36.5℃，P：65次/分，R：20次/分，BP:132/84mmHg，患者自诉胸闷、胸痛、乏力症状较前好转，伤口愈合良好，无渗血渗液。精神正常，食欲良好，律齐，无早搏，心音正常，患者症状较前好转要求今日出院，予以出院药物知识宣教，嘱其出院后注意休息，防寒保暖，低盐低脂饮食，按医嘱服用阿司匹林肠溶片，普伐他丁钠片，麝香保心丸等，切勿擅自停药减量，定期监测血压血糖，每过3-6个月要复查心脏彩超和动态心电图，还要注意有无肌肉酸痛、口腔、牙龈、皮肤出血，同时也要注意大小便颜色，有异常情况出现及时就诊，不适随诊。五、健康教育与入院指导六、护理心得体会实习期间每天我们都要面对很多不同的患者，也许曾被病人指责过、误解、不理解过，受过比较多的委屈，但是我相信没有任何一位患者是故意刁难，我们设身处地的为他们想一想就能明白他们的想法。在心内一科实习期间见识到了很多的心脑血管疾病，大多数患者的疾病都是陈旧性的了，但是他们在发作的时候却很急，如果没有得到及时的治疗生命可能也没了，希望通过这个病案，可以让大家对心血管疾病更加了解，并且了解到按照医生医嘱的用药重要性，我和我的带教老师邱安娜老师护理的这位患者就是一个有着冠心病病史的患者，冠心病是老年人最头疼的心血管疾病之一，这位患者这次起病是比较缓慢的，但是在她8年前的时候她的病情第二次发作时是很突然的，当时如果没有得到及时的治疗后果将不堪设想。冠心病是一种需要长期药物治疗的疾病，它的治疗是很漫长的，多数病人由于心理压力大，对疾病认知不够，常产生恐惧感，并且伴有较大的情绪变化。为了更好的缓解患者这种心理我们可以给患者举例康复病案，消除患者焦虑、恐惧感。可是这位患者在住院治疗结束后，最让我印象深刻的一点就是她在出院后并没有按照医生的医嘱按时按量服用药物，没有有效的控制住病情，所以他后续的病情再次发作也和他的不规律性服药是脱不了关系的，由此可见医生开具医嘱患者按医嘱服药的重要性。并且这位患者出院后也没有做到定期复查，这是对自己所患疾病的不够重视。通过这位患者让我深刻明白到遵从医嘱的重要性，如果这位患者能在疾病治疗初期重视起来遵医嘱用药、定期复查，那么可以想象他的病情也会相对稳定很多。还有就是对于冠心病的并发症急性心肌梗死的预防也很重要，急性心肌梗死起病急，如果在有效的时间内没有及时的救治就会有生命危险，所以要避免加重心脏的一个负荷导致心肌的一个缺血缺氧，继而发生急性心肌梗死。所以我们在为患者输液时要注意输液速度，不宜过快，以免加重患者的心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌梗死。还有一位患者也让我印象非常的深刻，那是一位年近50的伯伯，他刚入院的时候只有胸痛的情况，本来他是想自己在家忍忍的，非常拒绝来医院就诊后来是在他老婆和儿子的强烈要求下来医院看的急诊。在急诊检查后初步诊断是冠心病，可是他却觉得自己只是单纯的胸痛，平时痛一会就好了所以这次也会一样，一直到他入院都觉得自己不可能是冠心病，结果当天晚上我和老师接完夜班没两个小时他就并发了脑梗,记得当时我刚好在巡视病房，就看见他不顾劝阻一直撕扯手上的留置针家属也不在病房问他他也不回答，后来我立即叫带教老师过去查看情况通知医生，然后医生立马做了心电图同时联系了CT室检查脑部血管情况，CT结果出来后发现他发生了脑梗于是立马送介入室治疗。这位伯伯情况发生的太突然，一直让我印象深刻，从入院到并发脑梗不过短短一天时间，重点是他起初对自己的得了冠心病还不相信，还有一点就是他并发脑梗时家属都回家了，身边陪护也没有，如果我没有及时的巡视病房后果是不能想象的。这病案让我更加明白了冠心病的可怕之处还有不舒服的时候及时去医院就诊的重要性，如果说这个病人当时没有及时的来医院看诊或者说在看诊后拒绝住院回家了那后果都是非常可怕的，同时生活中我们也要预防心血管疾病的发生，不要熬夜，不过度疲劳，有不舒服的时候就要的及时去医院就诊，要遵从医嘱用药，做到不私自停药、不随意改变用药的剂量，并且在家定期监测心率，血压并记录然后定期复诊。