RENAL评分系统在机器人腹腔镜肾部分切除术中应用（附

RENAL评分系统在机器人腹腔镜肾部分切除术中的应用(附70例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 )1吴震杰△，1叶华茂△，2李明敏△，1刘冰，1肖亮，3蔡晨，1吕晨，1孙颖浩*,1王林辉*[作者单位]1第二军医大学长海医院泌尿外科，上海2004332第二军医大学长海医院放射科，上海2004333第二军医大学长海医院特需诊疗科，上海200433[基金项目]国家自然科学基金面上项目(81272817)，上海市卫生系统优秀人才培养 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 项目(XBR2011027),上海市科技人才计划项目(13XD1400100)，2013年上海市“领军人才”计划项目，医院“1255”学科建设计划项目(CH125520300),2013年医院青年启动基金项目.SupportedbyNationalNaturalScienceFoundationofChina(81272817),theTalentsProjectofShanghaiHealthSystem(XBR2011027),theScientificandTechnologicalTalentsProjectofShanghai(13XD1400100),The“LeadingTalent”ProjectofShanghaiandHospital"1255"DisciplineConstructionProjects(CH125520300),Hospital’sYouthInitiationFund.[作者简介]吴震杰，硕士，助教，住院医师.E-mail:wuzhenjie17@163.com;叶华茂，博士，副教授、副主任医师.Email:yehuamao@gmail.com;李明敏，硕士，助教，住院医师.E-mail:limingmin421@sina.com;△共同第一作者(Co-firstauthors).*通信作者(Correspondingauthor).E-mail:wlhui@medmail.com.cnorsunyh@medmail.com.cn[摘要]目的运用RENAL评分系统分析达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的肿瘤特征和适应证特点，并评价其临床应用价值。方法收集2012年3月至2013年9月本单位同一术者完成的70例达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术患者临床资料。本组研究，男性47例，女性23例。年龄(52.8±10.3）岁。体质指数(bodymassindex,BMI)(24.8±3.25）kg/m2。麻醉评分(Americansocietyofanesthesiologistsscore,ASA)(2.0±0.4）分。Charlson全身合并症评分(Age-weighted)(0.7±1.03)分。左侧肿瘤38例(其中孤立肾肾肿瘤1例)，右侧肿瘤32例(其中孤立肾肾肿瘤1例)，肿瘤均为单发，肿瘤最大径(3.7±1.31)cm；RENAL评分(8.1±1.31)分。根据肾肿瘤RENAL评分系统得分高低分组，分析并比较组间各临床指标的特点。结果1例手术因术中出血中转开放完成，其余手术均顺利完成，无中转根治手术。手术时间(230±48.3)min。术中出血量(154±135.9)ml。阻断时间(23.0±9.30)min。术后住院时间(11.4±4.44)天。总体输血率8.6%(6/70)。总体手术并发症发生率17.1%(12/70)。术后病理：手术切缘均为阴性，肾细胞癌58例，血管平滑肌脂肪瘤4例，其他良性病变8例。术后随访均未见肿瘤复发或转移，末次随访eGFR与术前eGFR比较差异有统计学意义(p=0.003)。不同RENAL评分组间各参数比较：在前10例中完成的例数、手术时间、术中出血量和缺血时间方面差异有统计学意义。结论达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术安全、可行、有效，尤其在处理复杂程度较高的肾肿瘤时优势明显，同时运用RENAL评分系统可以更好地区分肿瘤复杂程度，指导达芬奇机器人腹腔镜技术的合理应用。[关键词]达芬奇机器人；肾肿瘤；腹腔镜手术CriticalappraisalofRENALnephrometrysysteminpatientsundergoingroboticlaparoscopicpartialnephrectomywithareportof70consecutivecases1WUZhen-jie△,1YEHua-mao△,2LIMing-min△,1LIUBing,1XIAOLiang,3CAIChen,1LVChen,1SUNYing-hao,1WANGLin-hui1DepartmentofUrology,2DepartmentofRadiology,3DepartmentofSpecialClinicsChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,ChinaCorrespondingauthor:WANGLin-huiorSUNYing-hao,Email:wlhui@medmail.com.cnorsunyh@medmail.com.cn[Abstract]ObjectiveThisstudyistoevaluatetheutilityofRENALscoringsysteminanalyzingthetumoranatomicalfeatureandindicationcharacteristicsofpatientsundergoingroboticlaparoscopicpartialnephrectomy(RPN),andassessitsclinicalrole.Methods70ConsecutiveRPNcasesdonebetweenMarch2012andSeptember2013byasinglesurgeonatourinstitutionwererecordedandanalyzedinthisstudy.Demographicdata,mainperioperativeoutcomes,andinformationrelatedtothesurgicaltechniqueweregatheredandanalyzed.Overall,70patients(47malesand23females)withameanageof52.8±10.3years,ameanBMIof24.8±3.25kg/m2,ameanASAscoreof2.0±0.4andameanage-weightedCharlsoncomorbidityindexof(0.7±1.03).Thetumorlateralitywere38casesintheleftand32casesintheright,witheachcaseofsolitarykidneypatient.Themeantumorsizewas(3.7±1.31)cmwithameanRENALscoreof(8.1±1.31).PatientsweregroupedaccordingtotheRENALscoreandclinicalvariableswerecompared.ResultsTherewasonecaseofopenconversionduetointraoperativehemorrhagebutnoneofradicalnephrectomyconversionoccurred.Operativetimewas(230±48.3)min,estimatedbloodlosswas(154±135.9)ml,renalischemiatimewas(23.0±9.30)minandameanpostoperativestayof(11.4±4.44)days.Theoveralltransfusionandcomplicationratewere8.6%(6/70)and17.1%(12/70).Pathologicalexaminationrevealednoneofpositivesurgicalmarginand58casesofrenalcarcinoma,4angiomyolipomaand8ofotherbenignrenallesion.Atthelatestfollow-up,allpatientsarealiveandnolocalrecurrenceordistantmetastasisweredetected.Nevertheless,theeGFRwasdecreasedsigfinicantly(97.8±23.1to90.8±22.3mL/min·1.73m2,p=0.003).Thereweresignificantdifferencesamongthelow,moderateandhightumorcomplexitygroupsregardingtheratioofcasesperformedinthefirst10cases,operativetime,estimatedbloodlossandrenalischemiatime.ConclusionsRPNisasafe,feasibleandefficiousalternativewithobvioustechnicaladvantagesinthesurgicalmanagementofcomplexlocalizedrenaltumors.TheRENALscoringsystemcanbeusedtobetterstratifythetumorcomplexityandoptimizetheclinicalapplicationofdaVincisurgicalsystem.[KeyWords]daVincisurgicalsystem；kidneyneoplasms;Laparoscopy欧洲泌尿外科学会肾癌诊疗指南(2013版)推荐保留肾单位手术为cT1期肾肿瘤的标准治疗方式[1]。对于肾部分切除术而言，除了肿瘤大小，肿瘤的空间位置也是影响手术安全和疗效的重要因素。2009年，美国学者Kutikov和Uzzo率先提出了基于肾脏肿瘤空间位置的半定量评分系统RENAL[2]，包括肿瘤最大径R(Radius)，肿瘤内外生比例E(Exophytic/endophyticproperties)，肿瘤与集合系统或肾窦的距离N(Nearnessofthetumortothecollectingsystemorsinus)，肿瘤位于腹侧或背侧A(Anterior/Posterior)，肿瘤在冠状位上与上下极线及中线的位置关系L(Locationrelativetothepolarlines)，以及肿瘤是否触及肾脏动静脉主干H，其中A和H作为定性描述，其余4个参数分别以1分，2分，3分描述并计算总分。根据RENAL评分系统，总分得分4-6分的肾肿瘤为低度复杂程度，7-9分为中度复杂程度，10-12分为高度复杂程度。这一评分系统客观全面描述了肾脏肿瘤的空间解剖位置特点，大大提高了来自不同单位文献报道之间的可比性，同时也为肾部分切除术适应证的界定提供了新的方法。本研究旨在运用RENAL评分系统分析本单位同一术者连续完成的70例(2012.03—2013.09)达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的肿瘤特点及手术疗效，并探讨这一术式的临床应用价值。对象与方法一、临床资料及手术方法本组70例，男性47例，女性23例。年龄(52.8±10.3)岁。体质指数(bodymassindex,BMI)(24.8±3.25）kg/m2。麻醉评分(Americansocietyofanesthesiologistsscore,ASA)(2.0±0.4）分。Charlson全身合并症评分(Age-weighted)(0.7±1.03)分。左侧肿瘤38例(其中孤立肾肾肿瘤1例)，右侧肿瘤32例(其中孤立肾肾肿瘤1例)，肿瘤均为单发，肿瘤最大径(3.7±1.31)cm；RENAL评分(8.1±1.31)分；腹背侧(腹侧24例，背侧31例，难以区分15例)，肾门型即触及肾脏动静脉主干肿瘤5例。术前eGFR(97.8±23.1)mL/min·1.73m2。手术入路选择经腹腔途径或经后腹腔途径，主要根据肿瘤位置、患者肥胖程度、有无既往腹腔手术史等确定。具体手术步骤与传统腹腔镜肾部分切除术相似，在本单位前期报道中已有详细描述[3]。对于完全内生的肿瘤，术中需借助内镜下超声定位进行准确切除，如图1所示。Fig1daVincirobot-assistedlaparoscopicrightpartialnephrectomyA-B:completelyendopytictumorintherightkidney,RENALscore1+3+3+X+3=10X;C:tumororientationwithlaparoscopicultrasoundprobe;D:tumorexcision.二、数据分组与统计学分析根据肾肿瘤RENAL评分系统得分高低，分为低度复杂程度组(4-6分)6例，中度复杂程度组(7-9分)55例和高度复杂程度组(10-12分)9例。收集并比较各组患者的手术时间、术中出血量、缺血时间、术中输血情况、术中并发症、切缘阳性率，术后住院时间、术后输血情况、术后并发症，病理学结果，随访情况(随访时间，肿瘤复发转移，估算肾功能情况下降比例)，同时比较患者术前术后肾功能变化。术后并发症严重程度按照Clavien分级标准评定[4]。使用SPSS16.0软件处理数据。对于连续变量采用Mean±SD 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示，比较采用Wilcoxon符号检验或Jonckheere-Terpstra非参数检验，分类变量采用频数或百分数表示，采用Pearson2检验比较差异。以P≤0.05为差异有统计学意义。结果本组70例手术，1例因术中出血中转开放手术完成，其余手术均顺利完成，无中转根治手术。手术时间(230±48.3)min。术中出血量(154±135.9)ml。术中1例未阻断肾蒂完成，1例高选择性阻断肾分支动脉完成，其余均阻断肾动脉主干完成，阻断时间(23.0±9.30)min。术后住院时间(11.4±4.44)天。总体输血率8.6%(6/70)。总体手术并发症发生率17.1%(12/70)，术中并发症发生率1.4%(1/70)，术后并发症发生率15.7%(11/70)，其中ClavienⅠ-Ⅱ级10例，ClavienⅣ级1例。病理学检查提示：手术切缘均为阴性，组织学类型为肾细胞癌58例(透明细胞51例，乳头状细胞1例，嫌色细胞6例)，血管平滑肌脂肪瘤4例，肾囊肿及囊肿性病变4例，嗜酸细胞腺瘤、后肾腺瘤、炎性病变和瘢痕样组织增生各1例。术后随访1-18月，均未见肿瘤复发或转移。末次随访eGFR(estimatedGlomerularFiltrationRate)(90.8±22.3)mL/min·1.73m2，与术前eGFR比较差异有统计学意义(p=0.003)。根据肾肿瘤RENAL评分系统得分分组，组间各参数比较结果显示：在前10例中完成的例数、手术时间、术中出血量和缺血时间方面差异有统计学意义，具体详见表1。Table1ComparativesurgicaloutcomesbetweengroupsstratifiedbyRENALscoreLowercomplexity(4-6)Moderatecomplexity(7-9)Highcomplexity(10-12)PvalueCases,no.6(8.6)55(78.6)9(12.8)-Numberofcasesfinishedinthefirsttencases3(50)6(10.9)1(11.1)0.033Tumordiameter,cm3.2±0.623.7±1.424.2±0.660.063Tumorlocation0.447Anterior,A2(33.3)19(34.5)3(33.3)Posterior,P1(16.7)26(47.3)4(44.4)Undetermined,X3(50)10(18.2)2(22.2)Hilartumor,H0(0)3(5.5)2(22.2)0.151Operativetime,min213±35.5225±48.9269±31.70.008Bloodloss,ml86±31.3158±148.5172±66.70.032Ischemiatime,min*18.9±7.5422.2±8.8830.4±9.760.019Complicationrate1(16.7)11(20)0(0)0.336Transfusionrate1(16.7)5(9.1)0(0)0.510Lengthofpostoperativestay,LOS,d8.4±1.9511.6±4.4811.4±4.900.335ΔeGFR#,%-2.3±8.9-5.3±18.1-10.0±19.00.249*:umclapmedorsegmentalrenalarteryclampedcasesandopenconvertedpatientswerenotincludedforanalysis(n=3)#:ΔeGFR=(LasteGFR–preoperativeeGFR)/preoperativeGFR,andumclapmedorsegmentalrenalarteryclampedcases,openconvertedpatientsandsolitarykidneypatientswereexcludedforanalysis(n=5).讨论近年来，保留肾单位手术在可选择适应证中的患者获益被进一步阐明，对于局限性尤其是T1期肾癌，肾部分切除术可提高患者术后生活质量，并延长患者生存时间[5,6]。同时，微创外科的快速发展使我们可以拥有更多技术完成肾部分切除术，比如：传统腹腔镜技术、单孔腹腔镜技术以及达芬奇机器人腹腔镜技术等。因此，仅凭肿瘤大小作为肾部分切除术临床决策或适应证界定的唯一依据是不够全面的。RENAL评分系统的创立者通过分析1966年至2008年间有关肾脏肿瘤手术的所有文献，建立了全面衡量肾肿瘤空间解剖位置的可量化评分系统，为手术适应证的界定提供一种更实用的方法[2]。本研究运用RENAL评分系统分析了同一术者1年半来连续完成的70例达芬奇机器人腹腔镜肾部分切除术的肿瘤特点，发现这一术式在适应证选择方面有以下几个特点：一，中度复杂程度(RENAL评分7-9分)的T1期肾肿瘤是其主要的适应证，缺血时间可以控制在25分钟以内，在前10例中即可顺利完成。二，低度复杂程度(RENAL评分4-6分)的T1期肾肿瘤所占比例较小，且50%的病例在前10例中完成，这一结果一方面说明了对于有丰富传统腹腔镜肾部分切除术手术经验的医生，在开始使用达芬奇机器人腹腔镜完成肾部分切除术时仍应选择难度较小的病例，确保患者安全和手术成功；另一方面，虽然缺血时间多可控制在20分钟甚至10分钟以内，机器人辅助腹腔镜尚未成为这一类肾肿瘤手术的主流技术，这与机器人腹腔镜手术较昂贵的手术费用以及用传统腹腔镜技术亦可取得不错疗效有关。三，高度复杂程度(RENAL评分10-12分)的肾肿瘤在本组研究中所占比例不高，且多在第10例手术后完成，说明机器人辅助腹腔镜肾部分切除术在这一部分肿瘤中的学习曲线较长。但是，结果显示缺血时间多可控制在30分钟左右，且无任何手术并发症，无输血病例，这很好地证实了机器人腹腔镜技术在完成复杂高难度肾部分切除术时的优势，在手术安全性、手术疗效方面是传统腹腔镜技术难以比拟的。此外，我们还对各组的手术效果进行了比较，发现肿瘤复杂程度的高低可能与手术时间，术中出血和缺血时间有关。RENAL评分能否预测手术结果，国外文献报告并不一致，有研究发现RENAL评分与缺血时间、手术并发症等相关[7,8]，也有报道两者并无关联[9]。RENAL评分系统创立者的本意并非用该系统预测手术结果，而旨在全面客观描述肾肿瘤空间位置特点，促进并提高学术交流的质量[2]。我们认为缺血时间、并发症风险等与肿瘤复杂程度有一定联系，但是两者在多大程度上关联仍需进一步研究，本研究由于样本量较小未作进一步亚组分析。总体上说，机器人辅助腹腔镜肾部分切除术安全性高，虽有一定并发症发生率，但绝大多数属低级别Clavien分级；肾功能损害较小，总体估算肾功能eGFR下降比例多在10%以内；短期肿瘤控制效果确切，但仍需进一步随访观察。达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术安全、可行、有效，尤其在处理复杂程度较高的肾肿瘤时优势明显，同时应充分通过RENAL评分系统，术前评估手术的复杂难度，并根据自己的手术经验来确定手术，指导达芬奇机器人腹腔镜技术在临床的合理应用，始终把手术质量和病人安全放在第一位。参考文献[1] 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