冠心病心肌梗塞康复及二级预防WHO心脏康复定义要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。冠心病心肌梗塞康复目的使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态减慢或逆转动脉粥样硬化过程减少再次心梗或心血管病死亡的危险长期卧床对心梗病人的不利影响运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生体力运动对冠心病心肌梗塞的有利影响促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成？提高自信心，减轻心理压力心肌梗塞康复评估方法和应用心电图、心电监测动态心电图运动心电图试验超声心动图核素心肌显像危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定运动负荷采用病人症状或体征来控制试验终点40岁以下采用＞85%的APMHR和7MET作为标准40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准※APMHR是指按照年龄预期的最高心率心肌梗塞康复分期（三个阶段）Ⅰ期住院康复期Ⅱ期中间期（出院至出院后3月）Ⅲ期维持期（出院后3月至终生）Ⅰ期康复目标减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。Ⅰ期康复治疗内容卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等训练监护：心电监测、血压监测活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分Ⅱ期康复目标逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6METsⅡ期康复治疗内容室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。Ⅱ期康复运动监测一般不需监测Holter监测门诊随访Ⅲ期康复目标巩固第Ⅱ期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态Ⅲ期康复治疗基本原则个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定循序渐进：这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应持之以恒兴趣性原则全面性原则运动方式包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。运动强度达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。运动强度预计方式年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄心率储备方式：靶心率=心率储备×（50-85%）+静息心率※心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率－静息心率代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度运动时间及频率指每次运动训练时间和每周训练的次数时间：10-60分钟频率：3次/周FIT美国运动医学院制定的MI康复活动心肌梗塞康复注意事项康复训练应以下午为宜不应在寒冷或高温季节进行康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动克服心理障碍，树立正确人生观心肌梗塞二级预防临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。二级预防内容卫生知识宣传教育冠心病危险因素干预药物处理血运重建冠心病危险因素干预冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史。许多临床试验
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明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗塞预后。二级预防--吸烟干预吸烟是发生MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明※MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍※CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循环量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高二级预防—糖尿病干预冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制※血脂代谢异常※血压高※肥胖※胰岛素抵抗高血压作为冠心病危险因素的机制血管内皮功能损害心脏负荷增加血管张力小易合并其他危险因素不可调整的易患因素家族史、年龄、性别抗血小板制剂在二级预防中的作用常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine二、增加血小板中CAMP1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫2.兴奋环腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受体阻滞剂噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂替罗非班、阿昔单抗阜外心血管病医院陈在嘉教授等阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，降低男性MI病人再梗塞发生率，比对照组减少65%。阿斯匹林的临床应用在二级预防的地位稳固、肯定副作用小，价格低廉剂量50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用主要副作用：粒细胞减少、出血抵克力得与氯吡格雷临床应用作用机制不同于阿斯匹林口服后24-48小时起作用副作用：粒细胞减少，皮疹，GPT↑偶可见到严重副作用阿斯匹林过敏者可替用价格昂贵ß-肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心肌梗塞二级预防的应用心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。ß-阻滞剂治疗心肌梗塞的作用机理减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性↓、儿茶酚胺↓、心率减慢、收缩力↓、心室壁张力↓、舒张期灌注↑抗心律失常及镇痛。交感神经活性↓、VF阈值↑缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量↓、血压↓、冠脉血流↑、心肌收缩力↓临床上较理想指征病人心绞痛发作与体力活动相关伴高血压心率快梗死后心绞痛紧张焦虑状态快速型心律失常ß-阻滞剂的禁忌症支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压调脂药物对冠心病心肌梗塞患者二级预防作用血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。调脂药物对冠心病心肌梗塞二级预防的作用机制调整血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓改善血管内皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽抑制平滑肌细胞增长和迁移转换酶抑制剂对冠心病心肌梗塞患者的二级预防作用许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几个大系列的临床试验资料包括11000病人，结果显示MI减少21%，UA减少15%。简言之，ACEI对心梗病人有利作用归因于改善血管内皮功能，抑制心肌和血管组织增长，延缓血管增厚，改善心内膜下心肌灌注，减轻梗塞伸展和延展，即改善左室存构，从而提高心搏量，增强心脏功能。
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