广州劳动能力鉴定确认申请表广州劳动能力鉴定确认申请表广州劳动能力鉴定确认申请表广州市劳动能力判定（确认）申请表被判定人姓名性别出生年代发生工伤或被诊疗、判定为职业病的时间年月日大一寸近期免冠工伤认定决定书编号彩色照片(盖骑缝章)被伤病诊疗鉴□□□□定参加工伤保险状况是否证件种类居民身份证其余人居民身份证号码信个人社保号息/社会保障卡号码栏手机号码固定电话其余姓名是您的□□□□□□父亲母亲配偶儿女家属同事其余联系人手机号码固定电话送到地点邮编用单位名称人单联系人姓名联系电话位信息送到地点邮编栏申请判定(确认)种类选择（请在□内打√选择）1初.次判定；□2复.查判定（□15天内复查；□1年后复查）；□3再.次判定；□4.非因工伤残或因病丧失劳动能力程序判定；□5委.托劳鉴；申详细判定项目：□医疗痊愈□职业痊愈报□协助用具（痊愈类）□协助用具（综合类）事项□确申请主体（请在□内打√单项选择）认□□□□栏1.用人单位；2.被判定人；3.被判定人近家属；4.社保经办机构。自己（单位）承诺以上填写的信息真实，若有不实，愿意肩负相应责任。申请人（单位）署名或盖印：年月日工伤员工工伤痊愈确认申请送审资料1.《广州市劳动能力判定（确认）申请表》原件一份；《工伤认定决定书》或《更改老工伤人员支付待遇方式
通知书
解除劳动合同通知书开标通知书怎么写债权复核通知书岗位变更通知书债权审核结果通知书
》原件及复印件；身份证或社会保障卡原件及复印件；本次申请有关的病历资料原件及复印件各一份；(如：门诊病历、出院小结、手术
记录
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、疾病
证明
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书等）不可以享受本市工伤保险待遇的人员需持《缴费通知书》到银行柜台缴费，缴费后持收费数据第三联（执收单位联）到判定窗口办理申请受理。注：申请时以上资料请按次序排序；请用A4纸复印。
浙公网安备 33021202002483