【临药案例分析】胰腺炎病例讨论20140227(精)

病例讨论（说明：案例已经修改和 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 ，仅用于教学目的）基本信息：患者唐XX，女性，61岁，身高：1.53m，体重：64Kg，于2012年12月20日收住普外科主诉:右上腹疼痛不适伴恶心、呕吐2天。现病史：患者于2天前无明显诱因出现右上腹不适，为胀痛，呈阵发性，向后背放射，无明显规律性，并伴有恶心、呕吐，无伴有泛酸、嗳气，无畏寒、发热，无身目发黄，无排“白陶土样”便，小便无浓茶样改变，行腹部B超检查提示胆囊多发结石，与外院予抗感染、解痉治疗，效不佳，今为进一步诊治来我院，门诊以“胆囊结石并急性胆囊炎”收入院，起病以来，无胸闷、气促，无腹泻、无尿频、尿急、尿痛，无停止肛门排气排便，无身目黄染、无排陶土样便。患者精神一般、睡眠欠佳、胃纳差，大、小便正常，体重未见明显改变。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认输血史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：原籍生长，久居本地。否认疫水、疫区接触史，否认烟、酒等不良嗜好，否认工业废物、粉尘，放射性物质长期接触史，否认冶游史，无“结核病”病人密切接触史。家族史：父母已故，死因不详，余家族成员均体健。否认家族遗传病史，否认家族中有类似患者。否认家族中有“乙肝、结核”等传染病史，否认精神性、免疫性、肿瘤性家族病史。体格检查：T36.5℃，P64bpm，R20次/分，BP120/60mmHg。神志清楚，对答切题，言语流利，急性痛苦面容，自主体位，车床入院，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。专科情况：腹部无隆起，未见胃肠型及蠕动波，未见浅静脉曲张，全腹软，右上腹轻压痛，剑突下明显，无反跳痛，Murphy征（—），未及腹部包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（—），肠鸣音2次/分，未闻及高调肠鸣音。辅助检查：外院肝胆B超提示：胆囊多发结石。初步诊断:腹痛查因：1.急性胆囊炎并胆囊多发结石？2.胰腺炎？3.胆管炎？最后诊断：1.急性坏死出血型胰腺炎；2.急性胆管炎；3.急性结石性胆囊炎；4.弥漫性腹膜炎体温变化图：检验结果（单位为国际单位；其余详细结果见另附文件） 日期 WBC GRANR ALT AST TBIL ALB Cr AMS血 AMS尿 12.20 12.17 0.909 329 370 54 49 47 1318 4501 12.21 8.34 0.921 388 412 35.3 35 49 1629 12.22 11.15 0.909 203 129 21 34 46 672 1073 12.23 10.15 0.854 108 60 20 28 39 132 867 12.24 9.30 0.869 71 38 15.8 29 37 12.25 11.00 0.879 49 35 15.6 32 39 主要用药： 药名 用法用量 用药时间 　 　 　 甲硝唑 0.5VDbid 12.20——12.27 头孢哌酮他唑巴坦钠+NS100ml 2.5VDq8h 12.20——12.28 奥曲肽 0.1mgihq8h 12.20——12.28;1.10——1.18 奥美拉唑+NS100ml 40mgVDq8h 12.20——12.26 泮托拉唑+NS100ml 40mgVDbid 12.27——1.1；1.10——1.26 40mgVDqd 1.2——1.10 硫普罗宁+GS5%250ml 0.4VDqd 12.20——1.2 地佐辛+NS100ml 5mgVDbid 12.20——12.25 乌司他丁+NS20ml 10万uivq8h 12.20——12.24 左氧氟沙星+NS250ml 0.4VDqd 12.27——1.1；1.8——1.20 万古霉素+NS100ml 1.0VDq12h 12.28——1.8 亚胺培南+NS100ml 1.0VDq8h 1.1——1.5 哌拉西林舒巴坦+NS100ml 3.0VDq8h 1.8——1.18 TPN 　 　 GS50% 250ml 12.22——1.21　 20%中长链脂肪乳 250ml 绿甘氨 500ml 10%GS 500ml GNS 500ml 复合磷酸氢钾 4ml 门冬氨酸钾镁 20ml V佳林 1支 丙氨酰谷氨酰胺注射液 50ml 10%氯化钾 40ml 10%氯化钠 30ml 诊疗经过：2012-12-20患者予抗感染、解痉等治疗后，腹痛加剧，腹胀明显，并有明显恶心、呕吐，无身目黄染，精神一般，夜休欠佳。查体：右上腹压痛明显，Murphy征（+），未及腹部包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无明显叩痛。急查血象白细胞总数高常，但中性比例90%，转氨酶指标升高，电解质K+3.08mmol/L；急诊行CT及MRCP检查提示胆囊多发结石并胆总管下段结石梗阻可能。患者腹痛较前加重，遂予抗感染及解痉、止痛治疗，未见明显改善，炎症保守治疗效不佳，需急诊手术治疗，故拟今日下午急诊行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术。2012-12-2022:30术后病程记录患者今日在手术室在全麻下行腹腔镜检查+中转开腹探查+胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查+T管引流除术。术中探查见腹腔内有褐色渗出液，量约500ml，胰腺水肿明显，以胰头及胰腺体部上缘明显，部分胰腺组织发黑，大网膜上见散在皂化斑，诊断为急性出血性坏死性胰腺炎，主要原因考虑为胆总管下段梗阻所致，遂行胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查+T管引流除术，同时分离小网膜孔周围组织，并留置双腔引流管1条，引流胰腺渗出，胆囊稍充血水肿，胆囊内见金色胆汁，胆囊壁厚约0.4cm，见泥沙样结石。术程顺利，术中出血约50ml。术后患者送ICU复苏，予抗感染，补液，化痰、止痛，护肝等治疗，注意监测患者生命体征变化及小网膜孔引流管引流液情况。2012-12-21患者今日凌晨4：00麻醉清醒，予吸痰后拔除气管插管，经鼻导管低流量吸氧，心电监护示生命体征平稳，心率75-86bpm，血压105-119/62-69mmHg，呼吸12-16bpm，SPO297-100%,无发热，今晨体温36.5℃，神志清醒，精神差，无诉腹胀、腹痛，伤口疼痛可忍，肛门未排气。腹部伤口敷料外观干洁，T管接袋引出金黄色胆汁，术后至今共100ml。小网膜孔引流管接瓶引流出淡红色液体，术后至今共300ml，听诊肠鸣音弱，今晨急查血常规示WBC8.3×109/L，N0.92，HGB：140g/L，HCT：0.38，血生化示肾功能指标正常，电解质钙1.68mmol/L，肝功转氨酶仍高，ALT388U/L,AST412U/L，胆红素有所下降，血淀粉酶1629U/L，患者术后病情平稳，今与专科医师联系并交代病情后予迁回专科继续治疗。患者胆源性胰腺炎，予加用乌司他丁以减轻炎症反应。2012-12-21患者术后第1天，自SICU复苏后迁回，生命体征平稳，持续床旁心电监护及吸氧，监测血糖、血压变化，，无发热，畏寒，诉有伤口疼痛，可忍受，无恶心，呕吐，精神疲倦，懒应答。查体：小网膜引流管固定在位，通畅，引流出淡红色液体，伤口敷料外观干洁，无渗血、渗液。查检查指标ALB：31g/L，ALT：832U/L，AST：2510U/L，TBIL：193.2umol/L，DB：144.9umol/L，K+4.42mmol/L，WBC：16.58×109/L，N:0.89，HGB：109g/L。考虑患者为重症胰腺炎患者，治疗关键为抑制胰酶分泌，保护胰腺功能，同时通畅引流，防止胰液进入腹腔引起腹膜炎及术后可能发生的腹腔脓肿等严重感染。注意及时补充蛋白，纠正低蛋白血症；待患者病情稳定后，予积极肠外营养，加强营养支持，促进伤口愈合。加强护理，减少肺部并发症的发生，余治疗主要以抗感染、护肝、利胆、抑酸、支持治疗为主，注意监测生命体征及血象、肝肾功能、淀粉酶变化，同时如患者条件允许，可待生命平稳后复查腹部CT，了解胰腺及其周围组织情况。另外患者重症胰腺炎病情重、病程进展快，要特别注意毒素入血引起其他脏器功能变化，尤其是多脏器功能障碍可能。此点也需特别同患者家属交代。2012-12-22患者今日凌晨心电监护显示心率130-150bpm，血压105-119/62-69mmHg，呼吸12-16bpm，SPO297-100%,诉有心悸胸闷、予急行心电图检查，考虑为快速型房颤，急查心肌酶谱等指标，未见明显异常，予可达龙复律治疗，治疗后患者心率可下降至110-123bpm，无畏寒、发热，偶有咳嗽、咳痰，能自行咳出，仍诉有伤口疼痛，已予对症处理，精神较疲倦，尚未有肛门排气排便。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音，右下肺呼吸音稍弱，小网膜孔引流管引流淡红色液体约190ml，胃管、尿管通畅，腹平坦，伤口敷料干洁，无渗血、渗液，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱，1-2次/分。昨日总入量3823ml，尿量约2910ml，复查血象。患者术后出现快速型房颤，既往否认类似病史，主要考虑为胰腺炎损伤，炎症因子入血导致的心脏损伤，密切注意患者心脏情况变化，予加强补液支持处理，继续抗感染，消炎、抑酸、化痰、排痰抑制胰酶分泌等对症支持治疗，继续纠正低蛋白血症、利尿治疗，维持水、电解质平衡；目前患者生命体征平稳，但是营养状态欠佳，予全量肠外营养支持治疗，余治疗基本同前。2012-12-23患者术后第3天，一般情况稳定，诉口干较前好转，已无发热，无腹痛、腹胀，伤口有疼痛，予止痛处理后，疼痛好转，无恶心、呕吐，心电监护显示生命体征平稳，精神一般，仍未有肛门排气排便。夜休一般。查体基本同前。昨日腹腔引流150ml，尿量3100ml，总入量3198ml，复查血常规：WBC：11.8×109/L，N：0.878，HGB：98g/L，Na+137mmol/L，K+2.92mmol/L，ALT：747U/L，AST：715U/L，TBIL：169.3umol/L，DB：137.3umol/L，ALB：32g/L。患者一般状态稳定，各项指标逐渐好转，仍有低蛋白血症，继续补充白蛋白纠正低蛋白血症，减轻组织水肿，胃肠功能恢复慢，可胃管注入蓖麻油促进肠蠕动，继续纠正低钾血症，患者昨日出入量负平衡，今日予加强补液支持，余治疗同前。2012-12-26患者术后多天，生命体征平稳，床边心电监护生命体征平稳，昨日患者出现发热，最高近39℃，无畏寒，经冰敷、解热处理后，体温可下降。目前无腹痛、腹胀，无恶心呕吐，呼吸稍粗，25-28次/分，无口唇发绀，精神较前好转，已有肛门排气、排便，夜休可。查体：全身皮肤黏膜仍有中度黄染，巩膜中度黄染，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，右肺呼吸音低。腹稍膨隆，伤口敷料干洁，无渗液，腹腔引流管引出淡黄色液体混有少许絮状物，腹移动性浊音（±），肠鸣音正常，3-4次/分。复查WBC：19.1×109/L，N：0.836，HGB：97g/L，PLT：227×109/L，Na+134mmol/L，K+3.7mmol/L，ALT：253U/L，AST：77U/L，TBIL：204.6umol/L，DB：168.8umol/L，ALB：24g/L。患者术后多天，已有肛门排气、排便，胃肠道功能已恢复，可予进无渣流质饮食，同时撤除心电监护、拔除尿管，如患者条件允许，可叫患者下床活动，促进恢复；患者血象较前升高，注意合并其他部位感染的发生可能，肝功能指标较前好转但总胆红素水平较前略有升高，考虑组织水肿，致胆汁排出不畅，指标一过性升高，继续利胆治疗，仍有低蛋白血症，继续补充蛋白治疗。2012-12-27右侧胸腔积液穿刺抽液今日查床边B超示：右侧胸腔积液，予定位，行右侧胸腔穿刺抽液治疗，抽出淡黄色胸水共约250ml，患者诉胸闷气促明显好转。2012-12-29患者术后多天，无发热，偶有咳嗽，无明显咳痰。无诉腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，呼吸仍较促，无胸闷，精神一般，已进流质，食纳一般，夜休可，已有黄色稀烂便。查体：皮肤黄染较前减退，双肺呼吸音稍粗，肺底未闻及干湿性啰音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，伤口敷料干洁，无渗血渗液，腹腔引流管流出黄色液体，量约200ml，管周有黄褐色液体，量偏多浸湿敷料，已用造口袋保护，全腹软，无压痛、反跳痛。移动性浊音（+），肠鸣音正常，3-4次/分，双下肢中度凹陷性水肿。下肢水肿及有大量腹水，考虑仍为低蛋白血症，继续加强营养支持，补充蛋白、纠正低蛋白血症，利尿、利胆治疗；注意定期复查血象及肝肾功能变化，继观。2012-12-30患者一般情况稳定，无发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰。无恶心、呕吐，监测血糖偏高，已予调整TPN胰岛素用量。精神一般，食纳夜休可。查体：全身皮肤黏膜轻度黄染，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，切口中部见黄色液体渗出，予拆除部分缝线，引流出中量褐色稍粘稠液体，腹腔引流管引流出黄褐色液体，带有少许絮状物，腹部液波震颤（+），全腹软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿，右侧为甚。复查WBC：24.56×109/L，N：0.846，HGB：91g/L，PLT：315×109/L，Na+130mmol/L，K+3.66mmol/L，ALT：90U/L，AST：40U/L，TBIL：166.8umol/L，DB：139.8umol/L，ALB：31g/L。患者目前仍有腹腔引流液黄褐色，类似胆汁+肠液，目前血象较前升高，未除外术后胆漏、肠瘘可能，重点注意保持通畅引流，故予双腔引流管持续接负压冲洗引流；无明显腹痛、发热，抗生素已使用近2周，在通畅引流前提下，可减少抗生素使用频次；另外患者双下肢中度凹陷性水肿，主要考虑原因仍为低蛋白血症，予加强营养支持，利尿等治疗，但是右下肢较左侧明显，患者大手术术后，卧床时间较长，需注意深静脉血栓形成可能，予行深静脉彩超检查。伤口黄色渗液，考虑脂肪液化，予通畅引流、定期换药处理，余治疗仍以护肝、抗感染、利尿、利胆、维持水电解质平稳等为主，嘱患者多下床活动。2013-1-2患者一般情况稳定，有发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰。无恶心、呕吐，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休可。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，切口予双腔引流管负压引流，引流出黄色浑浊液体21ml，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，腹腔引流管已拔。双下肢中度凹陷性水肿，右侧为甚。复查WBC：12.55×109/L，N：0.879，HGB：93g/L，PLT：411×109/L，Na+137mmol/L，K+4.29mmol/L，肝功能正常。患者术后反复发热，除考虑腹腔、腹壁伤口感染之外，不排除中心静脉导管感染可能，故予拔除导管并行培养，考虑患者感染控制不佳，故昨日予改泰能抗感染治疗，余治疗仍以护肝、抗感染、利尿、利胆、维持水电解质平稳等为主，嘱患者多下床活动。2013-1-4患者一般情况稳定，有发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰。无恶心、呕吐，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休可。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，切口予双腔引流管负压引流，引流出黄色浑浊液体5ml，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，腹腔引流管已拔。双下肢中度凹陷性水肿，右侧为甚。复查WBC：9.3×109/L，N：0.833，HGB：97g/L，Na+133mmol/L，ALB28g/L。患者术后经抗感染等治疗后，血象渐恢复正常，现仍有发热，除腹壁伤口感染情况之外，需注意有无其他部位感染，同时因患者长期使用广谱抗生素，需注意排除真菌感染，故今日予行腹部CT，了解胰腺炎治疗后情况。余治疗仍以护肝、抗感染、利尿、利胆、维持水电解质平稳等为主，嘱患者多下床活动。患者存在低蛋白血症，考虑患者持续发热，消耗有关，除加强营养支持外，予继续输注白蛋白，改善低蛋白血症。2013-1-4腹腔穿刺置管患者今日行腹部CT后查看CT平示：左上腹有腹腔积液。考虑患者发热与腹腔积液有关，积液量较多，自行吸收困难，故予今日在CT引导下行腹腔穿刺置管引流术。抽出黄白色粘稠浑浊液体，共约50ml，抽净积液后，予甲硝唑针及生理盐水反复冲洗后，留置导管，长约10cm，外缝合固定，接负压瓶负压引流。2013-1-7患者一般情况稳定，有发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰，有恶心、呕吐，呕吐胃内容物约2-5次/日，予对症止呕处理后可缓解，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休一般，有排气，无排便。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，腹部切口引流管已拔，见管口少许渗液，T管固定良好，引流出金黄色清亮胆汁，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢中度凹陷性水肿，脾周引流管引流出约30ml淡黄色渗液，每日予甲硝唑注射液反复冲洗。脾周引流管涂片未见真菌，脾周引流管淀粉酶约204U/L，复查WBC：9.1×109/L，N：0.782，HGB：96g/L，Na+133mmol/L，ALB32g/L。中心静脉导管培养未见细菌、真菌感染。昨日行床边腹腔B超示：脾周少量积液。患者术后现反复出现发热，血象已基本正常，故考虑与腹腔积液吸收有关，感染已得到控制，故于1-5停用泰能改用左克针抗感染治疗，考虑不排除脾周引流管未能引流全部积液可能，今日下午再行CT后发现脾周积液已明显减少，无再次行穿刺指征，故未行再次穿刺引流。患者呕吐考虑与胃肠动力不足有关，予蓖麻油刺激胃肠蠕动处理。2013-1-10患者一般情况稳定，无发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰，有恶心、呕吐，呕吐胃内容物约2-5次/日，予对症止呕处理后可缓解，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休一般，有排气，无排便。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，腹部切口引流管已拔，见管口少许渗液，T管固定良好，引流出金黄色清亮胆汁，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，昨日已拔除脾周引流管。复查WBC：11.67×109/L，N：0.804，HGB：96g/L，血生化基本正常，AMS287U/L。患者现虽无发热，但血象升高，血淀粉酶升高，不排除胰腺炎有反复可能，故今日予继续禁食，同时注意监测血淀粉酶及血象情况。余治疗仍以护肝、利尿、利胆、维持水电解质平稳、TPN营养支持等。2013-1-13患者一般情况稳定，无发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰，有恶心、呕吐，呕吐胃内容物约2-5次/日，予对症止呕处理后可缓解，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休一般，有排气，无排便。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，腹部切口引流管已拔，见管口少许渗液，T管固定良好，引流出金黄色清亮胆汁，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿2013-1-16患者一般情况稳定，无发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰，有恶心、呕吐，呕吐胃内容物约2-5次/日，予对症止呕处理后可缓解，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休一般，有排气，无排便。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，腹部切口引流管已拔，腹部伤口已全部愈合，T管固定良好，引流出金黄色清亮胆汁，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。复查WBC：10.25×109/L，N：0.744，HGB：99g/L，血生化基本正常，AMS158U/L。患者血淀粉酶较前有所下降，病情好转，患者出现反复呕吐，考虑患者胰腺炎刺激腹膜后神经，导致胃肠动力不足，故予莫沙必利促胃肠动力、复方消化酶助消化、弥可保营养神经等治疗，予继续禁食，同时注意监测血淀粉酶及血象情况。余治疗仍以护肝、利尿、利胆、维持水电解质平稳、TPN营养支持等。2013-1-19患者一般情况稳定，无发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰，有恶心、呕吐，呕吐胃内容物约2-5次/日，予对症止呕处理后可缓解，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休一般，有排气，无排便。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，腹部切口引流管已拔，腹部伤口已全部愈合，T管固定良好，引流出金黄色清亮胆汁，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。复查WBC：9.5×109/L，N：0.743，HGB：97g/L，血生化基本正常，AMS146U/L。现患者血淀粉酶较前有所下降，病情好转，感染控制良好，昨日予停用抗生素，予全流饮食，同时注意监测血淀粉酶及血象情况。余治疗仍以护肝、利尿、利胆、维持水电解质平稳、TPN营养支持等。2013-1-23患者一般情况稳定，无发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰，有恶心、呕吐，呕吐较前好转，呕吐胃内容物约1-3次/日，予对症止呕处理后可缓解，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休一般，有排气，无排便。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，腹部伤口已全部愈合，T管固定良好，引流出金黄色清亮胆汁，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。复查WBC：11.3×109/L，N：0.760，HGB：96g/L，血生化Na131mmo/L，AMS正常。今日罗永平副主任医师查房指示：现患者血淀粉酶已正常降，病情好转，血象虽有升高，但患者无发热，无感染表现，故目前暂可观察，继续予全流饮食、护肝、利尿、利胆、维持水电解质平稳、TPN营养支持等治疗。2013-1-26患者一般情况稳定，无发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰，偶有恶心、呕吐，呕吐胃内容物约1-2次/日，予对症止呕处理后可缓解，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休一般，有排气、排便。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，腹部伤口已全部愈合，T管固定良好，引流出金黄色清亮胆汁，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。复查血生化Na132mmo/L，AMS、血常规正常。患者病情平稳，继续护肝、利尿、利胆、维持水电解质平稳、TPN营养支持等治疗。2013-1-29患者一般情况稳定，无发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰，无恶心、呕吐，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休一般，有排气、排便。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，腹部伤口已全部愈合，T管固定良好，引流出金黄色清亮胆汁，三餐前予定时夹闭，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。患者现病情平稳，予今日出院，嘱其1月后返院复诊，拔除T管。出院小结患者唐XX，女性，61岁，因“右上腹疼痛不适伴恶心、呕吐2天。”入院。查体：BP：106/63mmHg，P：70bpm，皮肤巩膜无黄染。腹部无隆起，未见胃肠型及蠕动波，未见浅静脉曲张，全腹软，右上腹轻压痛，剑突下明显，无反跳痛，Murphy征（—），未及腹部包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（—），肠鸣音2次/分，未闻及高调肠鸣音。辅助检查：外院肝胆B超提示：胆囊多发结石。1、初步诊断：腹痛查因：胆囊多发结石并急性胆囊炎？急性胰腺炎？急性胆管炎？入院后予完善相关检查。予抗感染、解痉等治疗后，患者腹痛无缓解，即于2012-12-20急诊行腹腔镜检查+中转开腹探查+胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查+T管引流除术。术中探查见腹腔内有褐色渗出，量约500ml增大，胰腺水肿明显，以胰头及胰腺体部上缘明显，部分胰腺组织发黑，大网膜上见散在皂化斑，诊断为急性出血性坏死性胰腺炎。术程顺利。术后予予抗感染、补液、化痰、止痛、护肝、TPN营养支持等治疗。术后患者出现反复发热，于2012-12-27发现右侧胸腔积液，予行右侧胸腔穿刺抽液术，于2013-1-4发现脾周处积液，予CT引导下行脾周积液穿刺置管引流术，术后腹部伤口出现感染，予置管负压引流。现患者一般情况稳定，无发热，无诉腹痛、腹胀，无咳嗽，咳痰，有恶心、呕吐，呕吐较前好转，呕吐胃内容物约1-3次/日，予对症止呕处理后可缓解，监测血糖平稳。精神一般，食纳夜休一般，有排气，无排便。查体：全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音较粗，呼吸尚平顺，未闻及啰音。腹部稍膨隆，腹部伤口已全部愈合，T管固定良好，引流出金黄色清亮胆汁，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。患者现术后病情平稳，血常规、肝功能、肾功能正常，淀粉酶正常，胰腺炎、胆管炎已控制，胃纳夜休可、营养状况好转后出院，2周后回院造影检查后拔除T管。最后诊断：1.急性出血坏死性胰腺炎；2.急性胆管炎；3.急性结石性胆囊炎；4.急性弥漫性腹膜炎。思考题：1、患者的哪些临床表现与急性出血坏死性胰腺炎相符？2、急性出血坏死性胰腺炎的诊疗原则与转归如何？3、评估抗菌药物在胰腺炎中应用的价值4、抗菌药物在胰腺炎使用的注意事项5、PPI与生长抑素在胰腺炎的治疗意义有哪些？6、奥美拉唑与泮托拉唑的用药意义？两药有何差异？7、PTN的成分包括哪些？应什么配比？�1