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前置胎盘 Placenta Previa 一、胎盘粘附、种植异常 教学内容 临床病例 孕妇李丽，27岁，G3P1，既往月经规律，LMP: 2010年1月21日，EDC：2010年10月28日，于9月10日8时因“阴道出血2小时”为主诉收入我院。患者自述于晨6时无原因突然出现阴道出血，无腹痛。该孕妇曾于8月19日时也出现过无痛性出血，入院治疗4天后出血停止出院。2003年4月自然分娩一活女婴，出生后2天因为严重的先心病死亡，2005年6月自然流产一次。 入院时孕妇Bp：100/70mmHg，P：86次/分，胎心：145次/分，无宫缩，有少量的阴道流血，血色鲜红。 该患者需要做哪些检查？ 如何诊断和处理？ 正常位置的胎盘 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。 应附着在哪？ 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 子宫 胎儿 前置胎盘 宫颈 脐带 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。 妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命; 是妊娠期的严重并发症之一; 分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为 0.24%～1.57%， 国外报道为0.5%～0.9%。 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为： 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 多次刮宫 多次分娩 产褥感染 子宫瘢痕等 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘 胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型 部分性 边缘性 完全性 complete partial marginal 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 完全性前置胎盘 complete placenta previa 宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖 部分性前置胎盘 partial placenta previa 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖 边缘性前置胎盘 marginal placenta previa 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口 注 意 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类也可随之改变。 临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。 因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。 【临床表现】 1. 无痛性阴道流血 2. 贫血、休克 3. 胎位异常 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 1. 无痛性阴道流血 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 有 关 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 1. 无痛性阴道流血 ★ 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 ★ 对于不出血者B超能协助诊断。 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 类型 阴道流血 完全性 前置胎盘 部分性 前置胎盘 边缘性 前置胎盘 时间 早 鉴于两者之间 晚 频率 频繁 鉴于两者之间 低 多少 多 鉴于两者之间 少 1. 无痛性阴道流血 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 2.贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。 3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 1. 病史 2. 体征 （1）腹部体征 （2）宫颈局部变 3. 辅助检查 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 1. 病史 有无多次刮宫或多次分娩史; 妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血; 每次出血量以及出血的总量。 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏 细弱，血压下降等休克表现。 （1）腹部体征 （2）宫颈局部变化 2. 体征 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 子宫大小与停经月份相符； 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性； 子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松； 出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失； 胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。 2. 体征 (1) 腹部体征： 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 一般不作阴道指检 禁止肛查 2. 体征 (2) 宫颈局部变化： 需明确诊断者， 则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。 阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。 注意：前置胎盘时禁止查肛诊。 方法 严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。 用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。 3. 辅助检查 （1） （2） （3） B型超声检查 磁共振检查 （MRI） 产后检查 胎盘和胎膜 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系； 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄； 为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上； 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。 (1) B型超声检查： 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 完全性 最简单、最安全、最有价值 胎盘 宫颈口 cx (1) B型超声检查 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 胎盘 宫颈口 部分性 (1) B型超声检查 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 胎盘 宫颈口 边缘性 (1) B型超声检查 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 （2）磁共振检查（MRI） （3）产后检查胎盘和胎膜 注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘. 胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 附着处即为胎盘前置部分 胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 则为边缘性或部分性前置胎盘 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 胎盘早剥 脐带帆状附着前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 阴道壁病变、宫颈病变引起的出血 【鉴别诊断】 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 母儿影响 产时，产后出血 植入性胎盘 产褥感染 围产儿于于预后不良 1.期待疗法 2.终止妊娠 3.紧急转送 【治疗】 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 ★ 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存 活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 1.期待疗法 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 一般情况良好 阴道流血不多 胎儿 胎儿存活 孕周＜36周 胎儿体重＜2300克 1.期待疗法 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 期待的期限：36周 优于 主动 结束妊娠 1.期待疗法 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪； 避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激； 适当应用地西泮等镇静剂。 1.期待疗法 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 预防感染 抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等 促胎肺成熟：地塞米松 纠正贫血 1.期待疗法 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 少量阴道流血 完全性前置胎盘 孕36周 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 尽量延长孕周至足月后终止妊娠 无阴道流血 2. 终止妊娠 孕36周 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 期待至 期待至 大量阴道流血 危及孕妇生命时， 不论胎龄大小均应立即剖宫产。 较多阴道流血 胎肺不成熟者， 短时间促肺成熟后终止妊娠。 2. 终止妊娠 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 2. 终止妊娠 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 指 征 2. 终止妊娠 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 首选 完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠； 部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。 2. 终止妊娠 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 剖宫产术前，术中注意事项： 术前 应积极纠正休克、备血、输液， 做好处理产后出血的准备； 做好抢救新生儿的准备。 2. 终止妊娠 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 术中 术中切口的选择： 子宫切口视胎盘位置而定, 尽量避开胎盘， 不主张撕裂胎盘娩出胎儿； 避免纵切口向下延伸撕裂膀胱； 后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。 剖宫产术前，术中注意事项： 2. 终止妊娠 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 主页 术中 术中切口的选择 ： 尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应 先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体 部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。 剖宫产术前，术中注意事项： 2. 终止妊娠 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 主页 剖宫产术前，术中注意事项： 2. 终止妊娠 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 术中 术中 预防产后出血： 手术止血： 8字缝合血窦； 双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术； 必要时行子宫全切或子宫次全切术。 剖宫产术前，术中注意事项： 2. 终止妊娠 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 阴道分娩 2. 终止妊娠 适应证 边缘性前置胎盘 出血不多 头先露 无头盆不称及胎位异常 宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 3. 紧急转送 输液输血 阴道填纱 腹部加压包扎 护送转院 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 采取有效的避孕 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ； 避免多次人工流产及刮宫损伤； 预防感染； 发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。 【预防】 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理 病因 概述 临 床 分 类 临 床 表 现 诊断 鉴别诊断 母儿影响 处理