左侧输尿管结石入院记录

入院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 姓 名: 12 工作单位:   性 别: 男 住 址：   年 龄： 0 联系人:   民 族： 汉族 入院日期： 2013-04-11 08:49 婚 姻:   记录日期: 2013-04-11 08:49 出生地:   病史陈述者:   职 业:   可靠程度: 可靠         主  诉:反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。 现病史:患者于半年前无明显诱因下出现左侧腰部闷痛，伴尿急、尿痛，无夜尿增多，无伴小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，无腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复，半天前上述症状加重。到我院门诊就诊，作B超检查后提示“左输尿管上段结石” 。遂收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。 既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史 个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。 婚育史:已婚，一子一女，均体健。 家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。 体格检查 体温:数值℃ 脉搏:数值次／分 呼吸:数值次／分 血压:收缩压/ 舒张压 mmHg 一般情况：发育：正常 体型：正力型 营养：良 精神状态：佳 体位：自主体位 神志：清晰 姿势：正常 毛发：正常 步态：正常 面容与 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情：安静 音调 语态：正常 查体：合作 皮肤粘膜：无异常  皮疹：无 出血：无 温度与出汗：多汗、冷汗 弹性：良 脱屑：无 蜘蛛痣：无  皮下气肿：无  水肿：无  淋巴结：各部位浅表淋巴结无异常 头部： 头颅大小及外形： 正常                头部运动异常：无 眼---眼球：活动自如 结膜：无充血及苍白      巩膜黄染：无 角膜：透明    瞳孔：正常    对光反射及调节反应：存在 耳---听力：佳      外耳道：无异常分泌物    乳突压痛：无 鼻---鼻中隔无偏曲  鼻窦压痛：无 口腔---唇：红润    舌：伸舌不偏  咽：不红    扁桃体：正常 颈部： 软    气管位置：居中    颈静脉怒张：无 颈动脉捕动：无异常        甲状腺：未触及 胸部： 胸廊：对称，无畸形 胸壁：静脉曲张：无  皮下气肿：无  胸壁肿胀：无 胸部压痛：无  乳房：正常 肺部： 望诊：胸部外形：对称，无隆起及凹陷 呼吸运动：胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱 呼吸频率及节律：数值 次/分,节律规整 触诊：触觉语颤：双侧对称，无增强及减弱      胸膜摩擦感：无 叩诊：肺脏相对浊音界于右锁中线第Ⅴ肋间：叩诊音：清 听诊：呼吸音：无增强及减弱  罗音：未闻及干湿罗音 胸膜摩擦音：无 心脏： 望诊：心前区隆起：无 心尖捕动：不弥散位于左侧第Ⅱ肋间锁中线内              数值cm处 触诊：震颤：无        心包摩擦感:无 叩诊：心脏相对浊音界位于（前正中线距左锁中线数值cm）： 腹部： 望珍：腹部外形:腹部外形    腹壁静脉：正常      呼吸运动：均匀      蠕动波：无 触诊：腹壁紧张度：腹壁柔软 压痛：无 反跳痛：无 肝脏：未及 质地：其他    压痛：无 脾脏：未及 质地：其他    压痛：无 胆囊：未及    莫非氏征：（一） 肾脏：未及 其他：无特殊 叩诊：鼓音            移动性浊音：无 听诊：肠呜音：数值次/分, 无增强及减弱 振水音：未闻及 血管杂音：未闻及 肛门：未查                    前列腺：未查 直肠指检：未查                外生殖器：未查  脊椎四肢：脊柱成生理弯曲，四肢活动自如 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出 专科情况 腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。左肾区叩痛、右肾区，肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。 辅助情况 B超提示：①左肾结石  ②左侧输尿管上段结石。   初步诊断:1、左肾结石     2、左侧输尿管结石               住院医师:     上级医师:         首次病程记录 2013-4-11  10：30速度 男21 因“反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。” 现病史：患者于半年前无明显诱因下出现左侧腰部闷痛，伴尿急、尿痛，无夜尿增无伴小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，无腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复，半天前上述症状加重。到我院门诊就诊，作B超检查后提示“左输尿管上段结石” 。遂收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。 既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史 个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。 PE:    36.8 ℃，          P80次/分，        R 20次/分，        BP110/60 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部查体见专科情况。肛门，外生殖器无异常。脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。左肾区叩痛、右肾区，肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。 辅助检查：B超提示：①左肾结石  ②左侧输尿管上段结石。 初步诊断:1、左肾结石 2、左侧输尿管结石     诊断依据：闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部查体见专科情况。肛门，外生殖器无异常。B超提示：①左肾结石  ②左侧输尿管上段结石。 鉴别诊断 行kub+ivp了解输尿管梗阻情况 诊疗计划：在上级医师指导下进一步治疗。 上级医师查房记录 2013-4-11 8：00 一般情况：主  诉:反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。既往史:既往健康肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史专科情况 腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下及左肾区叩痛、右肾区，肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。 B超提①左肾结石  ②左侧输尿管上段结石。 诊断依据：闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部查体见专科情况。肛门，外生殖器无异常。B超提示：①左肾结石  ②左侧输尿管上段结石。 鉴别诊断 行kub+ivp了解输尿管梗阻情况 诊疗计划：在上级医师指导下进一步治疗。 预后：一般。 签名： 副主任医师查房记录 2013-4-12 8：00 患者一般情况好，未诉不适，pe：生命体征平稳，心肺腹未闻及明显异常，kbu+ivp：左侧输尿管末端结石，手术前检查以完善，拟于明日行输尿管镜钬激光碎石。 签字        术后记录 2013-4-13 12:30 患者今日在要麻下行输尿管镜钬激光碎石。手术中见左侧输尿管末端一约1.2×0.8cm大小结石，钬激光随之，术后诊断;左侧输尿管末端结石，术后处理见医嘱。 签字