文档编制序号:[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]工伤保险一次性待遇核定表工伤保险一次性待遇核定表单位名称: 联系电话: 单位经办人:姓 名性别工伤事故编号工伤认定编号社会保障号(身份证号码)工伤时间工伤部位伤残等级医 疗 费申报金额:单据 张核准金额元康复器具费申报金额:单据 张核准金额元伤残补助金按 级
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书
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》原件一份。2、《因工劳动能力鉴定结论书》原件一份(有伤残等级需提供)。3、医疗费发票原件一份,出院小结及住院费用汇总清单复印件一份(需医院盖章)。4、《个人授权委托书——工伤保险待遇结算》原件一份。