严重胸廓创伤修复广州中医药大学附属中山医院心胸外科黎伟文2014-10-30理论概念连枷胸肩胛骨粉碎骨折锁骨粉碎骨折胸锁关节脱位胸骨（横断、粉碎）骨折胸椎（压缩、粉碎性）骨折国外研究西方国家的一些创伤中心主张手术内固定胸壁，并进行了深入的研究。Granetzny等对连枷胸外科固定及保守治疗进行了对比研究，手术内固定组85%的患者获得胸壁稳定，45%的患者呼吸机使用平均2天;而保守治疗组50%的患者获得胸壁稳定，35%的患者呼吸机使用12天。Ahmed等对手术固定及呼吸治疗进行了对比研究，手术组80%的患者呼吸机使用平均1.3天，全组平均3.5天，而非手术组平均为15天。手术组胸部感染、脓毒血症、气压伤分别为15%、4%和0%，而非手术固定组分别为50%、24%和8%。手术组的死亡率为8%，非手术组为29%，所有病例均死于ARDS。综上所述手术内固定连枷胸不仅降低了死亡率，而且可加速康复，减少并发症，有良好的美容及功能效果。Granetzny等对连枷胸外科固定及保守治疗进行了对比研究手术组保守组胸壁稳定８５％５０％呼吸机使用４５％少于２天３５％大于１２天Ahmed等对手术固定及保守治疗进行了对比手术组保守组呼吸机使用８０％平均１．５天15天胸部感染15%50%脓毒血症4%24%气压伤08%死亡率8%29%我们的工作2006年至2014年，胸廓创伤修复手术1280余例，严重胸廓创伤修复118例。手术固定及保守治疗进行对比手术组保守组呼吸机使用2+１．５天10+5天胸部感染15%58%脓毒血症2%25%气压伤010%死亡率8%39%胸壁稳定85%30%伤愈4月后遗留胸痛8%68%伤愈6月后功能障碍5%53%手术预期目标1、恢复胸廓完整性、稳定性、呼吸运动功能；2、止痛；3、探查止血；4、胸腔引流；5、清除呼吸道分泌物。手术内固定的优点(1)有效固定大面积软化区，能尽快消除反常呼吸，减少机械通气导致的并发症;(2)术后恢复胸廓完整性、容积和美观;(3)伤情恢复快，并发症少，治愈率高，后遗症少，住院日减少。手术指征(1)前、侧大面积浮动胸壁;(2)合并锁骨骨折、肩胛骨骨折、胸锁关节脱位;(3)双侧浮动胸壁或软化，或合并胸骨骨折;(4)呼吸机脱机时患者出现明显反常呼吸;(5)多处多段骨折不稳定致持续性胸痛。手术时机及
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时机：尽早手术（急诊至一周内）；手术方式：1、多发肋骨骨折的内固定；2、胸骨骨折内固定；3、锁骨骨折、肩胛骨骨折、胸椎骨折内固定（与骨科联合手术）；4、前胸壁软化内固定；5、胸锁关节脱位内固定。可吸收钉在连枷胸内固定中的应用1、单腔插管全麻；2、根据骨折位置摆体位；3、术野常规消毒，铺无菌巾，4、暂停通气后取锁骨中线第七肋间切口1cm，进胸，置胸腔镜探查，可见骨折处壁层胸膜外血肿，胸膜破损，胸腔积血，肺挫伤，压迫局部触及骨折征，体
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切口定位；5、依层切开达肋骨断端，切开骨膜游离骨折端，肋骨髓腔扩大器扩大髓腔，置入可吸收肋骨钉，解剖对位，检查内固定是否可靠，必要时可吸收线加固；6、依层缝合切口，切口内放置负压引流管，表皮用可吸收线缝合。胸腔镜检查胸膜破损情况，胸腔内无活动性出血，涨肺排气，放置胸管。可吸收钉内固定后效果临床研究
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（2007年）可吸收肋骨钉连枷胸内固定术临床研究黎伟文黄代鸿广州中医药大学中山附属医院广东省中山市中医院胸外科广东中山528400【摘要】目的探讨可吸收肋骨固定钉应用于连枷胸的临床效果。方法：2000年6月至2006年6月104例连枷胸行胸腔镜辅助（VATS）多处肋骨骨折复位内固定术，其中应用克氏针内固定46例（对照组），可吸收肋骨钉内固定58例（治疗组）；结果治疗组较对照组内固定可靠，操作简易，术后患者疼痛时间缩短，并发症减少，肺功能恢复时间短。结论胸腔镜辅助可吸收肋骨钉内固定术是处理连枷胸快速、有效、简单、微创的治疗技术。【关键词】连枷胸电视胸腔镜辅助手术内固定术钛及镍钛记忆合金的应用纯钛镍钛记忆合金手术工具病例一术前（左前3-7；左后3-11，左侧肩胛骨）病例一术后病例二（左前4-8，左后5-12）病例三术前（左后4-7；右后2-10左锁骨）病例三术后病例四92岁术前（右7-10粉碎，严重胸壁软化）术后胸骨骨折内固定胸骨骨折内固定难以发现的多发肋软骨骨折CT肋软骨内固定胸锁关节脱位内固定胸锁关节脱位内固定强调1、连枷胸内固定手术由主管医生根据病人情况确认手术指征，排除手术禁忌症，提出申请，经讨论确定手术方案，属Ⅱ级手术；2、肋骨固定的部位及数量由术者根据术前三维CT及术中情况最终决定，应具备充分专业依据；3、杜绝各种原因盲目或有意增加内固定肋骨数量，杜绝过度医疗。4、社保患者应用价格相对低廉的耗材。手术经验1、前胸部骨折固定时注意肋软骨交界处是否存在骨折，该处三维CT不能显示，只能靠经验判断；2、第一肋、第二肋腋后段解剖难度大、创伤大，不需固定；3、胸骨骨折有移位者必须固定；4、浮肋骨折无移位也需固定，该处易导致顽固疼痛及后期移位造成永久性疼痛；第十二肋骨折可切除远端。5、肋软骨骨折固定困难，并可造成永久性疼痛，应做固定，如为序列性肋软骨骨折，可作大跨度胸廓固定；6、前胸多发骨折固定后仍存在反常呼吸可用胸廓矫形钢板作大跨度胸廓固定；7、4cm小切口可完成4处骨折固定，做好术前设计，不做大开胸切口；顺肌纹游离骨折端创伤最小；8、术毕局部放置负压引流防止血肿形成，如胸膜已破可放置胸腔闭式引流。9、高龄非手术禁忌，越高龄患者骨折愈合能力越差，宜早期行内固定手术，减少/减轻并发症，方便护理。围手术期处理经验早期肺保护，应用布地奈德雾化可有效减少或减轻肺感染，降低ALI/ARDS的发生率，减少抗菌素的使用，避免了大剂量静脉使用激素。雾化吸入布地奈德8mg/d≈静脉应用甲强龙40mg/d-术前：4mgbid，高频雾化吸入术前1小时：4mg高频雾化吸入术后剂量：4mgbid，高频雾化吸入，疗程7～14天，建议和支气管扩张剂同时使用。围手术期中药的应用复原活血汤治则：活血化瘀，行气止痛。方药：作用机制：1、早期止血，消除肺水肿；活血，预防肺栓塞；2、止痛；谢谢！
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