昏迷病人的神经系统检查

nullnull昏迷患者的检查 (Examination of Patient with coma)null昏迷患者诊治 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查， 以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗null一、急诊检查null病史采集(Tacking the history) 昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！null昏迷患者一般检查体温 脉搏 呼吸 血压 气味 皮肤黏膜 外伤null昏迷患者一般检查 高热--感染性或炎症性疾病 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1. 体温null 缓慢有力: 颅内压增高 过缓(<40次/min): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血2. 脉搏昏迷患者一般检查null3. 呼吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒 ①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查null③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 ④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 ⑤失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3. 呼吸昏迷患者一般检查nullA 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸--异常节律nullC. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸--异常节律null过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4. 血压昏迷患者一般检查null5. 气味 酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症昏迷患者一般检查null患者皮肤黄染6. 皮肤粘膜 黄染: 肝昏迷\药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 苍白: 休克\贫血\低血糖 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查null望诊可见 ①眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7. 头颅外伤体征昏迷患者一般检查null昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征 眼征：瞳孔和眼球位置 疼痛反应 瘫痪体征 脑干功能null 颈强直\Brudzinski征 (脑膜炎\蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热--CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷--SAH1. 脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查null昏迷患者神经系统检查①瞳孔 一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小--Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2. 眼征null②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿出血视乳头水肿出血昏迷患者神经系统检查2. 眼征null 用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查null 去皮层强直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲\下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直(Decerebrate rigidity) 四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisth- otonos)提示中脑功能受损, 脑功能障碍更 严重。 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射) 可引起3. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查null 观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 4. 瘫痪体征昏迷患者神经系统检查null①头眼反射(Oculocephalic reflex) 头部向左右\上下转动, 眼球向头部 运动相反方向移动, 然后逐渐回到 中线位 婴儿为正常反射, 大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出 现脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-- 该侧脑干病变5. 脑干功能昏迷患者神经系统检查null②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征): 眼球内 收不能, 伴对侧眼外展正常 反应完全缺如: 脑桥水平病变5. 脑干功能昏迷患者神经系统检查null表3-4 脑干损害的定位 病变受累水平(如下行性小脑幕疝) 可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动 &对疼痛运动反应定位(表3-4)5. 脑干功能昏迷患者神经系统检查null下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15) 5. 脑干功能昏迷患者神经系统检查null 昏迷患者通气类型 陈-施呼吸&中枢性过度通气: 代谢紊乱&脑不同 部位结构病变 共济失调或叹息样通气: 脑桥-延髓病变5. 脑干功能昏迷患者神经系统检查 注意 脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路, 可导致针尖样瞳孔 但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔, 因疝也阻断动眼神经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维null图3-15显示 进行性下降性神经功能受损, 支持 幕上占位 小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性, 需紧急手术 鉴别结构性脑病变 其他脑干功能受损, 瞳孔反射正常 高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查null昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括： 代谢性疾病(低血糖\药物中毒) 脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作) 结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕 上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻 颅腔, 导致不同的脑疝综合征(图3-16) ①大脑镰下扣带回疝 ②下行性小脑幕(中心)疝 ③小脑幕切迹钩回疝 ④小脑扁桃体疝入枕骨大孔 ②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡null昏迷患者辅助检查血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析 2. 头颅CT检查，必要时可行LP术。null昏迷患者检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷，例如： 瞳孔对光反射 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动) 眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动) 疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性) 脑膜刺激征等 null二、诊断、鉴别诊断及病情评估 指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言\躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识水平正常而意识内容(认知功能)改变 以意识范围改变为主的意识障碍 特殊类型意识障碍意识(Consciousness)--概念null1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)—神经解剖null以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍--临床分类(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)null患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡 (3) 昏迷 (coma)意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅\中\深昏迷null2. 以意识内容改变为主的意识障碍(1) 意识模糊(confusion)(2) 谵妄状态(delirium)--较前者严重意识障碍--临床分类null 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛) 可见于癔症(1) 意识模糊(confusion)意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍 引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人意识障碍--临床分类null 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或 伤人行为 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态--慢性酒中毒(2) 谵妄状态(delirium )--较前者严重谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、 脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等 意识障碍--临床分类null 3. 以意识范围改变为主的意识障碍(1) 朦胧状态(twilight state)意识障碍--临床分类(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism)null 3. 以意识范围改变为主的意识障碍(1) 朦胧状态(twilight state)意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。 意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。 朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。 发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。 多见于癫痫及癔症。null 3. 以意识范围改变为主的意识障碍(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism)是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。 患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。 通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。 在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。 多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。3. 特殊类型意识障碍3. 特殊类型意识障碍(2) 去皮层综合征(decorticate syndrome)(1) 最低意识障碍(minimally conscious state)(3)无动性缄默症(akinetic mutism)(4)植物状态(vegetative state)null 3. 特殊类型意识障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。 具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为： 执行简单指令； 用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）； 表达可理解的言语； 有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。 (1) 最低意识障碍(minimally conscious state)null 3. 特殊类型意识障碍无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽 光\角膜反射存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态, 病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害(CVD\外伤等)(2) 去皮层综合征(decorticate syndrome)null 3. 特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应, 四肢不动\不语, 肌肉松弛 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则 \多汗\尿便潴留或失禁)(3)无动性缄默症(akinetic mutism)脑干上部或丘脑网状激活系统, 前额叶-边缘系统损害null 3. 特殊类型意识障碍1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下： ⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令； ⑵保持自主呼吸和血压； ⑶有睡眠－醒觉周期； ⑷不能理解和表达语言； ⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑹可有无目的性眼球跟踪运动； ⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。 以上状态持续一个月以上者即为PVS。 (4)植物状态(vegetative state)意识障碍的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断鉴别---闭锁综合征(locked-in syndrome)鉴别---意志缺乏症(abulia)鉴别---木僵（stupor）鉴别---心因性昏迷（psychogenic coma）鉴别---闭锁综合征(locked-in syndrome)鉴别---闭锁综合征(locked-in syndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫), 不能讲话\吞咽 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍的鉴别诊断与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别 鉴别---意志缺乏症(abulia)鉴别---意志缺乏症(abulia)患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。 虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。 多见于双侧额叶病变患者意识障碍的鉴别诊断鉴别---木僵（stupor）鉴别---木僵（stupor）病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。 严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。 紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。 器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。 意识障碍的鉴别诊断鉴别---心因性昏迷（psychogenic coma）鉴别---心因性昏迷（psychogenic coma）也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。 这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。 尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。意识障碍的鉴别诊断null意识障碍的分级及鉴别要点病情评估Glasgow昏迷评定量表Glasgow昏迷评定量表Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3~5分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿)脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿)1、先决条件 （1）昏迷原因明确； （2）排除各种原因的可逆性昏迷 2、临床判定 （1）深昏迷； （2）脑干反射全部消失； （3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。 3、确认试验 （1）脑电图呈电静息； （2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象； （3）体感诱发电位P14以上波形消失。 以上三项中至少有一项阳性。 4、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。昏迷病人病因诊断昏迷病人病因诊断昏迷病人病因诊断昏迷病人病因诊断昏迷病人病因诊断昏迷病人病因诊断(1)脑膜刺激征(+)，局灶性神经缺损体征(-) 突然起病，以剧烈头痛为前驱症状---多见于SAH。 以发热为前驱症---多见于脑膜炎、脑炎。(2)脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(+) 突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球运动的异常---多见于脑干卒中。 数分钟至数小时内，由半球或内囊的神经缺损体征迅速进展至昏迷---多见于脑出血、脑梗死。 以发热为前驱症状---多见于脑脓肿。 与外伤有关---多见于颅脑外伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿。 缓慢进展出现的昏迷---多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。(3)脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(-) 昏迷短暂---多见于癫痫、晕厥、脑震荡。 有明确中毒原因---多见于酒精、安眠药、CO。 有系统性疾病的症状体征---多见于肝性昏迷、肺性脑病、DKAC、尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。null昏迷诊断要点提示昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应，不能被唤醒。 能睁眼的患者不是昏迷。null要点提示对昏迷病人的诊断与处理，首先应采取紧急措施，稳定病情， 排除低血糖引起的意识障碍， 并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治。 随后尽可能确定病因学诊断 。null三、治疗1.生命体征的监测 2.对症、支持治疗 （1）保持呼吸道通畅，保证有良好的通气换气 （2）营养支持，合理补液及应用升压药 （3）有颅内高压表现时给予脱水治疗 （4）考虑为癫痫持续状态患者给予安定缓慢静推处理 （5）有感染可给予抗生素治疗 3.病因治疗：积极寻找可能的病因，迅速给予相应的治疗 4.给予脑代谢促进剂、苏醒剂：醒脑静、纳洛酮等 5.亚低温脑保护等措施null昏迷病人的紧急处理流程昏迷病人的神经内科紧急处理昏迷病人的神经内科紧急处理四、昏迷病人的一般护理四、昏迷病人的一般护理五、昏迷病人的预后五、昏迷病人的预后昏迷患者的预后主要取决于病因而不是昏迷深度。 药物中毒或代谢性原因所致昏迷预后最佳； 外伤性颅脑损伤所致昏迷与其他器质性病变所致昏迷相比预后较好； 全身性缺血缺氧所致的昏迷预后最差。 体感诱发电位可以确定缺血缺氧性昏迷患者有无恢复的希望，发生昏迷后5天或以上时，刺激正中神经出现两侧皮质反应缺失，提示患者预后100%为植物生存状态。null昏迷在任何时候均无脑干反射排除主要混淆疾病肌阵挛性癫痫持续状态1天SSEP的N20反应缺失1-3天血清NSE>33ug/L持续1-3天瞳孔或角膜反射消失 运动反应呈现伸性或消失3天不能确定预后预后好脑死亡检查或是是是是预后好预后好预后好是或或或无FPR %(0~8.8)FPR %(0~3.7)FPR %(0~3)FPR %(0~3)nullThanks！