腹腔镜下胆囊切除术病人
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普外科2007床:顾优娥,女性,59岁,太仓本地人,文化程度:
小学
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。于2011/12/07 九时因“反复右上腹隐痛不足四年”经门诊拟诊“胆囊炎,胆囊结石”入院。入院查体:T:36.8?,P:80次/分,R:19次/分,BP:144/85mmhg.腹部B超提示“胆囊炎,胆囊结石”,给予补液、抗炎,解痉、对症治疗,完善术前准备,定于2011/12/10全麻下行腹腔镜下胆囊切除术(LC)。患者于2011/12/10 10:30分术毕返室,带回右上腹腔引流管一根,切口敷料干燥,术后给予一级护理,禁食,监测生命体征,遵医嘱补液。
一、 护理诊断:生命体征改变的可能
相关因素:?手术创伤 ? 麻醉 ? 潜在出血 ? 术后吸收热
护理目标:?生命体征得到及时有效的检测 ? 检测期间能及时发现异常并处理 护理
措施
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:? 术后按时监测,、,、,,及spo2
? 吸氧,氧流量,,/,,,
? 术后取去枕平卧位,小时
? 按时测巡视病房,观察切口敷料及引流情况、倾听病人主诉
? 按时测体温,观察病人皮肤出汗情况
? 合理安排输液顺序,遵医嘱给予补液,维持水电解质的平衡
? 保持病房安静、整洁、减少探视、促进休息。
护理评价:患者血压波动在143/74mmhg,134/76mmhg,脉搏波动在60次/分,69次/分,SPO2:99%,100%。16:00时引流出带血性液体15ml
二、 护理诊断:引流管降低或失效的可能
相关因素:?首次接触 ? 患者翻身活动、下床
护理目标:?,,,天内患者和家属能叙述引流管的相关知识?引流通畅有效
护理措施:?定时巡视病房,妥善固定引流管,标识清楚
?做好宣教,告知注意事项及保持引流通畅的重要性
?定时观察引流管周围皮肤、缝线固定情况,定时挤压保持通畅
?患者翻身活动下床时予以协助
?班班交接,准确记录引流液的颜色、质、量
?每周,次按无菌原则更换引流装置,保持通畅
?怀疑堵塞,及时处理(如用生理盐水冲洗)
护理评价:,天内患者、家属能叙述引流管的注意事项,患者术后到11日早上共有20ml血性液体引出。
三、 护理诊断:舒适的改变
相关因素:? 切口疼痛 ?引流管的牵拉 ?活动受限、长期卧床 ?术后呕吐 (5)补液时间长 (6)情绪紧张 (7)出汗多
护理目标:?,,,天患者疼痛控制,级内?皮肤黏膜清洁,自感舒适度增加?掌握翻身要领 诊断依据:? 主诉切口疼痛4级 ?不敢翻身(3)病人主诉术后一天呕吐2次
护理措施:?术后,小时生命体征平稳取低半卧位,减轻切口张力
?翻身时注意避免牵拉引流管,注意保护切口
?合理安排输液顺序,观察输液肢体的静脉情况
(4)遵医嘱肌肉注射胃复安q8h
(5)做好口腔护理,及时擦浴更换衣裤
(6)保持病房安静、整洁,床单元舒适安全
(7)指导正确咳痰方法,减轻切口疼痛
(8)协助下床活动,下床时妥善固定引流管
(9)多于病人交流,缓解紧张情绪
护理评价:?,,,天患者疼痛控制,级内 ? 皮肤黏膜清洁,自感舒适度增加 ? 掌握翻身要领(4)12/13
病人主诉无呕吐现象
四、 护理诊断:疼痛
相关因素:? 手术创伤 ? 炎性渗出物的刺激
诊断依据:?病人主诉切口痛,为4级 ? 病人有痛苦表情 ?切口敷料有淡血性渗出 护理目标:?病人主诉疼痛减轻或消失,疼痛 控制在3级内 ?每日保持切口敷料干燥 ?2天内病人能叙述疼痛
原因于减轻疼痛的措施
护理措施:?患者术后六小时后取低半卧位
?协助翻身,翻身时保护切口
?做好疼痛的宣教,及时评估疼痛情况,必要时使用止痛剂
?观察切口敷料情况,及时换药,保持清洁干燥
? 告知患者几种减轻疼痛的非药物措施
? 遵医嘱使用抗生素
护理评价:?病人主诉疼痛减轻或消失,疼痛 控制在3级内 ?每日保持切口敷料干燥 ? 2天内病人能叙述疼痛
原因于减轻疼痛的措施
五、 护理诊断:体液不足的危险
相关因素:?禁食 ? 出汗较多 ? 药物作用 ? 术后呕吐
护理目标:?病人生命体征平稳 ? 黏膜湿润,皮肤弹性好 ? 血生化在正常范围 ? 出入量正常 护理措施:? 建立静脉通道,遵医嘱补充液体和电解质
?观察生命体征变化,注意有无血容量不足的表现
? 监测电解质情况
? 观察皮肤弹性及黏膜情况
(5)遵医嘱肌肉注射胃复安q8h
护理评价:?病人生命体征平稳 ?黏膜湿润,皮肤弹性好 ? 血生化在正常范围 ?术后24小时1700的小便量,
血压波动在143/74mmhg,134/76mmhg (5)12/13病人主诉无呕吐现象
六、 护理诊断:自理能力下降
相关因素:? 疾病限制 ? 手术 ? 角色依赖
诊断依据:? 卧床 ? 身体虚弱 ? 生活部分补偿
护理目标:病人每日的生活需要得到满足
护理措施:? 协助患者做好生活护理
? 根据病情满足患者进食要求
? 协助患者完成排泄需要
? 协助患者完成活动需要
? 维持患者的合适体位
? 做好心理护理,鼓励患者,讲解相关知识,逐步转变角色功能 护理评价:病人每日的生活需要得到满足
七、 护理诊断:焦虑
相关因素:? 首次住院 对医院环境不熟悉 ? 知识缺乏 ? 担心预后及后续影响 ?担心经济费用 诊断依据:? 患者主诉睡眠较以前少 ? 自觉紧张 ? 反复多次询问疾病相关知识 护理目标:? 2天内情绪稳定,适应环境,配合操作和治疗 ? 2-3天能说出所患疾病的相关知识 ? 主诉恐惧焦
虑减轻
护理措施:?热情接待病人,给病人提供一个舒适安静的住院环境
? 为病人提供倾诉机会,鼓励表达不安情绪
? 做好术前宣教,增强手术信心
? 多交流,分散注意力,减轻病人对焦虑恐惧的感受性
? 积极与家属沟通,取得良好的家庭支持
护理评价:? 2天内情绪稳定,适应环境,配合操作和治疗 ? 2-3天能说出所患疾病的相关知识 ? 主诉恐惧焦虑减轻