心房颤动及相关心电图

null 心房颤动及相关心电图 南昌大学第二附属医院 心房颤动及相关心电图 南昌大学第二附属医院 房颤 –廿一世纪的挑战！房颤 –廿一世纪的挑战！第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害 第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制 第三节：房 颤 的 危 害 第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类 第五节：房 颤 的 药 物 治 疗 第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗 第七节：房 颤 伴二 度 AVB 诊 断 问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 第八节：房 颤 伴室 内 差 传 及 室 性 早 搏 的 鉴别 第九节: 预 激 综 合 征 伴 房 颤 的 心 电 图null第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害发病率： 心房颤动的发病率约占 心律失常总数的15%， 是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。 第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害发病率： 房颤患者人群： 约5,000,000 发病率： 720,000/年 近年来发病率正急剧上升 null第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害发病率： 随年龄增长而明显升高 0.5% (50~59岁) 5% (> 65 岁) 8.8% (80~89岁) 男性多于女性 房 颤： Arrhythmia of Grandfathers null第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害死亡率： 房颤患者的死亡率是常人的 2 倍！null第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害房颤 --- 临床的隐形杀手！ 很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损 程度和不规则心室率高度相关 无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性null第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害房颤 --- 临床的隐形杀手！ 栓塞性中风： 5% / 年 85% 的周围血栓栓塞与房颤有关 > 80 岁的中风，36% 与房颤有关 超过常人 5~17 倍的危险性 第一年出现的危险性最大 房颤是进行性疾病而非良性 null第一节：房 颤 的 发 病 率 及 危 害房颤 --- 沉重的医疗负担！0 200 400 600 800 1000Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319 心脏停搏 室颤 室速 房颤 房扑 交界性心律失常 早搏 病窦 传导系统疾病 未明病因null第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制病因： 心血管系统病变 (风湿性) 心瓣膜疾病 高血压性心脏病 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) 窦房结疾病 非心原性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡 “孤立性”房颤 青年患者 30% 绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因 2、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因 3、高血压性心脏病 4、心肌病 5、肺心病 6、先心病 多见于房间隔缺损，年令越大房颤发 生率越高null7、病态窦房结综合征 8、预激综合征 9、甲状腺机能亢进 10、局部及全身感染 11、心脏手术后或心导管检查过程中 12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等 另有5~10%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤null第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制病因： 心房肌壁薄 不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张 心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化 心房肌有效不应期 (ERP) 较心室短，且频率自适应性不稳定 null第二节：房 颤 的 病 因 及 发 生 机 制病因： 心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 交感兴奋 --- 心房自律性增高，触发活动易出现 迷走兴奋 --- ERP 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、 卧位性房颤 心房的各向异性结构明显，尤其右房下部 null第三节：房 颤 的 危 害丧失房室同步 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15~45%) 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性 null栓塞 心内膜损伤 血流缓慢 高凝状态 房颤时血栓发生率第三节：房 颤 的 危 害null房颤患者中风发生率明显提高栓塞 第三节：房 颤 的 危 害null对心功能的影响 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病 第三节：房 颤 的 危 害null影响窦房结和 房室结功能 房颤持续一年者 SSS 发生率 20%，房颤持续二年者发生率 50% AVN 功能也明显受累 房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降 第三节：房 颤 的 危 害null增加恶性室性心律失常的发生率 ICD 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 的资料表明18%的室颤和3%的室速 由快速性房性心律失常诱发第三节：房 颤 的 危 害null影响生活质量 第三节：房 颤 的 危 害null死亡率增加 2 倍于对照组！ 第三节：房 颤 的 危 害null很多房颤患者是无症状的 其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 疲倦 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类临床症状 null房 颤 症 状 的 起 因 心悸 呼吸急促 疲劳 脑部症状 胸痛 血栓形成 过快的心率 不规则心率 心房充盈丢失Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22, eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 1997 Futura Publishing Co. Inc., Armonk, NY. 125:311-323.血 液 动 力 学 紊 乱症 状 CO第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类null第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类ECG 表现 QRS 波群前P波缺失 出现形状大小各异的颤动波 (f 波) 由于无规律的房室传导，出现RR间期不规则 QRS 波群形态各异 null第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类房 颤健 康 心 脏null第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类分类 按 f 振幅： 粗颤 (f 波> 0.1 mv) 细颤 (f 波< 0.1 mv) 按心室率： 慢速房颤 HR < 50 bpm 快速房颤 HR > 130 bpm 极速房颤 HR > 180 bpm 极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险 null第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类分类 按发生时间： 阵发性(Paroxysmal)： 自行转复 持续性(Persistent)： 能被药物、电复律等转复 永久性(Permanent)： 不能被转复 null第四节：房 颤 的 临 床 表 现 及 分 类分类 按持续时间： 短阵性房颤： < 2 mins 急性房颤： < 2 days 近期房颤： < 1 week 阵发房颤： < 1 month 持续房颤： < 1 year 慢性房颤： > 1 year 根据持续时间分为： 1、阵发性房颤 持续时间<1周。可为数 秒钟、数分钟、数小时等 2、持续性房颤 持续时间>1周 3、永久性房颤 指用各种治疗手段均不能 终止的房颤 nullnull 根据持续f波粗细分为： 1、粗波型房颤 f波振幅>0.1mV。 多在0.3mV左右。多见于新近发生或风 心病、甲状腺机能亢进者 2、细波型房颤 f波振幅<0.1mV。多见于 病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如 冠心病者null心室率194次/分 极速型null第五节：房 颤 的 药 物 治 疗用于维持窦性节律的抗心律失常药物 药物 每天用量 可能存在的不良反应 索他洛尔 3~5mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病 … 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适… 普罗帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室结传导加快 双异丙吡胺 400~750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干… 胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…null第五节：房 颤 的 药 物 治 疗用于心室率控制的抗心律失常药物 药物 每天用量 可能存在的不良反应 地尔硫卓 120~360mg 低血压，传导阻滞，心衰 美托洛尔 25~100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓 … 维拉帕米 120~360mg 低血压，传导阻滞，心衰 西地兰 400~750mg 洋地黄中毒，传导阻滞， 心动过缓， 胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…null第五节：房 颤 的 药 物 治 疗药物治疗房颤的优、劣势比较 优 势 部分患者，特别是开始时有较高的疗效(<50% 的患者) 起始费用较低 非介入性劣 势 高复发率 长期费用高 仅为对症治疗 副作用 潜在的致心律失常作用null第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗控制节律的非药物治疗手段 电转复：防止电重构 体外直流电除颤 IAD 线性射频消融 永久起搏 null第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗控制心率的非药物治疗手段 心内膜导管射频消融 房室结改良 房室结消融 + 永久起搏 永久起搏 null第六节：房 颤 的 非 药 物 治 疗永久起搏治疗房颤 起搏部位 特殊部位： 1，双房同步 房间传导阻滞 (IACB) p波 > 120ms 第七节、房颤伴二度房室传导阻（AVB） 的诊断问题第七节、房颤伴二度房室传导阻（AVB） 的诊断问题 心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图学一个 十分敏感又十分重要的问题。 说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的截然有同 的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者病情的 判断及指导治疗有着十分重要的意义。（一）生理性传导阻滞（一）生理性传导阻滞 是指当心脏激动因遇到生理不应期而引 起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为 干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传 导阻滞的表现。null1、生理性二度AVB 主要表现为一过性、间歇性二度一型 AVB，偶可为二度二型AVB。常发生在夜间、 休息时、仰卧位时。运动、情绪激动、 使用阿托品后AVB消失。说明是迷走神经 张力增加的结果。null2、阵发性生理性三度AVB 主要表现为干扰性房室分离。此时房率小于室率（二）病理性AVB（二）病理性AVB 见于急性下壁或前壁缺血性心脏病或心肌梗死，右冠状动脉闭塞引起房室结供血障碍，以及各种原因引起的心肌炎性病变侵及房室传导系统所致。 二度一型常为一过性，预后较好。二度二型持续存在易发展为高度或三度AVB，预后差。null 应当指出窦性心律时的二度AVB的相关概念及诊断思路完全不适合于房颤心律时。 房颤因快速的f波代替了窦性P波。因此不存在P与QRS之间直观的关系，使房颤时AVB的诊断变得复杂； null房颤伴一度AVB：心电图无法诊断 房颤伴三度AVB：心电图易诊断。当QRS 节律变为缓慢而规整时即可诊断。 房颤伴二度AVB的诊断存在着争论。不少 文献提出下列诊断标准：null⑴ f波数目与下传的QRS波的比例于10:1 且3次以上 ⑵ 平均心率<50次/分 ⑶ 长R-R间歇≥1.5秒,且出现3次以上 ⑷ 交界性或室性逸搏出现3次以上 符合一条就可诊断,符合的条件愈多可 靠性愈大null 有学者提出出现下列情况之一,提示房 颤合并二度AVB: ⑴ 窦性心律时持续性二度AVB,发生房颤 时心室率<50次/分 ⑵ 出现频发≥2.5秒的R-R长间歇 ⑶ 房颤合并过缓的交界性逸搏及逸搏心律 或室性逸搏心律null 北京大学人民医院心脏电生理室常分成 三种有同临床情况而分别考虑: ⑴、房颤伴重度二度AVB 心电图表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏 或交界性逸搏的QRS波占记录QRS波总数的50%以上 null男性60岁。房颤、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室传导阻滞null ⑵、房颤伴轻度二度AVB 指心电图出现多次较长的R-R间期,房室结下传功 能暂持续障碍,出现逸搏。平均心率<50次/分;大于1.5秒 的R-R间期出现3次以上;室性逸搏或交界性逸搏出现3次 以上。 null男性66岁。上图为房颤伴2.28秒长间歇,平均心率慢。 下图一年后为房颤伴三度房室传导阻滞null ⑶、 房颤偶伴R-R长间歇或逸搏心律 指心电图记录中仅偶尔出现1~2次>1.5秒的R-R 间期;或仅仅1~2次的逸搏，但平均心率>50次/分。 理论上诊断为房颤伴二度AVB成立，但为慎重起见 还应结合其它临床情况。null患者白天心率快，夜间心率慢。受迷走神经张力的影响null男性47岁。房颤心室率81次，偶见长间歇。nullnull男性70岁，心平均室率81次/分，但出现8.16秒长间歇,提示间阵发性三度房室传导阻滞第八节、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别第八节、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别 两者鉴别具有重要临床意义，前者多 为未用洋地黄或用量不足，后者可为洋地 黄类药物过量的早期表现。 室内差传的产生是因为室上性激动抵 达心室时,心室内传导系统(常为右束支或 左前分支)还处在前一次激动的相对不应期, 造成心室除极时间及顺序改变。nullnullnull鉴别要点 房颤伴差传 房颤伴室早 基础心率 偏快 偏慢 联律间期 较短而不固定 较固定 Ashman现象 常有 不一定 起始向量 与基本的一致 多不一致 QRS波 多呈三相 V1呈rsR′ 多呈单相或双相 QRS形态 不一致 多一致 LBBB图形 无 可有 RonT现象 无 可有null V1导联的QRS波呈rSR′形时,房颤伴室内差 传的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形时， 室早的可能性是室内差传的9倍。 室内差传宽QRS波联律间期不超过基本周期 的75%，即R1-R2/R1-R1<75%。R2为宽大畸形的 QRS波，R1-R2为联律间期， R1-R1为紧靠联律 间期前面的两个正常QRS波的R-R间期。 宽QRS波的电轴为无人区电轴时 （-90°~±180°)则为室性早搏nullAf伴室早null 房颤伴室内差传蝉联现象时也应注意与 房颤伴短阵室性心动过速的鉴别。第九节、预激综合征伴房颤的心电图第九节、预激综合征伴房颤的心电图 预激综合征合并房颤是一种严重的心律失常。 心电图特征是心室率快而不匀齐。可达180次/分以上， 甚至240次/分。QRS波群宽大畸形，具有预激综合征 的图形，起始部位粗钝，有δ波。QRS波群易变性大， 心室率快时宽大畸形程度重，心室率慢时，预激波变 小，畸形程度减轻。R-R间期<220ms时，易发生心室 颤动。nullnull女性75岁。心室律不等，间歇性QRS波群增宽，起始部位斜钝。f波不明显。为房颤伴间歇性预激综合征null女性29岁。风心病。心室率慢且较匀齐。提示房颤伴二度房室传导阻滞。频发多源性室性早搏。null房 颤 – 廿一世纪的挑战！null