Willis环周围窄颈动脉瘤与栓塞材料选择的相关性

中国组织工程研究 第 16 卷 第 3 期 2012–01–15 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research January 15, 2012 Vol.16, No.3 ISSN 1673-8225 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 547 1Department of Interventional Radiology, the 97th Hospital of Chinese PLA, Xuzhou 221004, Jiangsu Province, China; 2Department of Neurosurgery, Drum Tower Hospital, Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, Jiangsu Province, China; 3Department of Neurosurgery, the 97th Hospital of Chinese PLA, Xuzhou 221004, Jiangsu Province, China Shi Yue, Associate chief physician, Department of Interventional Radiology, the 97th Hospital of Chinese PLA, Xuzhou 221004, Jiangsu Province, China shiyue66@126.com Correspondence to: Huang Yu-jie, Chief physician, Department of Neurosurgery, Drum Tower Hospital, Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, Jiangsu Province, China huangyujie2000@ 163.com Supported by: the Medical Science Research Plan during the Military Eleventh Five-year Plan Period, No. 2006-MA46* Received: 2011-06-30 Accepted: 2011-07-30 Willis环周围窄颈动脉瘤与栓塞材料选择的相关性* 史 跃1，黄玉杰2，蔡廷江3，王安明1，高从敬1 Correlation between narrow carotid artery aneurysm around Willis ring and selection of embolic materials Shi Yue1, Huang Yu-jie2, Cai Ting-jiang3, Wang An-ming1, Gao Cong-jing1 Abstract BACKGROUND: With the continuous development of the imaging equipments and embolic materials, intracranial aneurysm endovascular embolization has become a treatment method. OBJECTIVE: To investigate the relationship of the morphological features of narrow carotid artery aneurysm around the Willis ring with the embolic material selection and endovascular embolization treatment. METHODS: Dual-source CT angiography screening examination was performed in patients undergoing Seldinger technique of cerebral angiography with digital signature algorithm, according to the different anatomical forms of aneurysm, the appropriate choice of coil was conducted for embolization. RESULTS AND CONCLUSION: Thirty-one patients with 36 aneurysms were successfully embolized, complete thrombosis in 31, accounting for 86.11%, the majority of embolization in 5, accounting for 13.89%. After a follow-up of 6 to 12 months, all patients did not present with re-bleeding or thrombosis. Aneurysm embolization was not only related to the aneurysm shape, but also related to embolic materials. Therefore, to choose appropriate endovascular coil according to the morphological characteristics is a safe and effective method. Shi Y, Huang YJ, Cai TJ, Wang AM, Gao CJ. Correlation between narrow carotid artery aneurysm around Willis ring and selection of embolic materials. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2012;16(3): 547-550. [http://www.crter.cn http://en.zglckf.com] 摘要 背景：随着影像学设备与栓塞材料的不断发展，颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗也成为治疗方法之一。 目的：探讨 Willis 环周围窄颈动脉瘤的形态学特点与栓塞材料选择及血管内栓塞治疗的关系。 方法：用双源 CT 血管成像检查筛选患者，采用 Seldinger 技术行全脑血管造影，根据动脉瘤的不同解剖学形态选用合适的 弹簧圈进行介入栓塞治疗。 结果与结论：31 例患者共 36 枚动脉瘤均成功栓塞，完全栓塞 31 枚、占 86.11%，大部分栓塞 5 枚、占 13.89%；随访 6~12 个月，所有患者均未发生再出血或脑血栓形成；动脉瘤的栓塞程度不仅与动脉瘤的形态有关，而且与栓塞材料直接相关。 故认为根据不同的形态学特点选用合适的弹簧圈进行血管内栓塞治疗，是一种安全有效的方法。 关键词：弹簧圈；Willis 环；窄颈动脉瘤；介入治疗；脑血栓 doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2012.03.038 史跃，黄玉杰，蔡廷江，王安明，高从敬. Willis 环周围窄颈动脉瘤与栓塞材料选择的相关性[J].中国组织工程研究，2012， 16(3):547-550. [http://www.crter.org http://cn.zglckf.com] 0 引言 颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的重要 原因之一，其破裂出血后脑血管痉挛、再出血 与急性脑积水是危及生命的并发症，过去神经 外科手术具有较高的死亡率和致残率[1-2]。国际 多中心临床研究已经证明弹簧圈栓塞治疗颅内 动脉瘤有效[3-4]。近年来，随着先进的X射线影 像学设备，双源CT血管成像(dual source CT angiography，DSCTA)及全脑血管造影(digital subtract angiography, DSA)与材料的发展，在 对颅内动脉瘤的检查和微创介入栓塞治疗中发 挥了重要的作用，使得颅内动脉瘤的血管内栓 塞治疗也越来越安全、有效，已成为重要的治 疗手段之一，国内外已有大量文献所报道[5-7]。 微创血管内介入栓塞治疗因其创伤小、疗效好， 目前已成为颅内窄颈动脉瘤的首先治疗措施。 2008-01/2010-12对31例Willis环周围窄颈动 脉瘤患者实施弹簧圈栓塞治疗，现根据动脉瘤 形态学特点与栓塞可行性进行回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。 1 对象和方法 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 ：回顾性病例分析。 时 间 及 地 点 ： 资 料 收 集 于 2008-01/ 2010-12徐州医学院附属淮海医院/解放军第九 七医院(三级甲等医院)、南京大学医学院附属医 院/南京鼓楼医院(三级甲等医院)。 对象：选择2008-01/2010-12徐州医学院 附属淮海医院和南京大学附属医院单纯采用弹 簧圈血管内介入栓塞治疗Willis环周围窄颈动 史跃，等. Willis 环周围窄颈动脉瘤与栓塞材料选择的相关性 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 cn.zglckf.com 548 www.CRTER.org 解放军第九七医 院，1介入放射科， 3 神经外科，江苏 省 徐 州 市 221004 ；2 南京 大学医学院附属 鼓楼医院神经外 科，江苏省南京市 210008 史跃，男，1966 年生，江苏省徐州 市人，1989 年第 一军医大学毕业， 副主任医师，主要 从事微创介入治 疗的研究。 shiyue66@ 126.com 通讯作者：黄玉 杰，主任医师，南 京大学医学院附 属鼓楼医院神经 外科，江苏省南京 市 210008 huangyujie2000 @163.com 中图分类号:R318 文献标识码:A 文章编号:1673-8225 (2012)03-00547-04 收稿日期：2011-06-30 修回日期：2011-07-30 (20110330022/D·W) 脉瘤患者31例。根据国务院《医疗机构管理条 例》规定[8]，对患者的治疗及风险如实告之， 并签署知情同意书，治疗方案经医院伦理委员 会批准。 电解可脱弹簧圈为NexusTM系列弹簧圈， 购于北京医伟司安(EV3)医疗器有限公司，由铂 合金、镍钛合金、涂层及纤毛丝构成，根据动 脉瘤尺寸及空间结构等不同形态可植入不同大 小和类型，具有纤细、柔软、生物相容性好、 性能稳定等优点。 颈动脉瘤的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：①起始于颈动脉三角 区内无痛性肿块，病程较长，无其他原发病灶。 ②肿块有搏动，可左右移动而上下移动受限。 ③B超显示颈动脉被瘤体包裹，肿块内血运丰 富，有供血小动脉分支进入肿块。④DSA显示 颈总、颈内及颈外动脉在分叉处出现“高脚杯” 样改变。 纳入标准：年龄35~75岁，Hunt-Hess分级 0~Ⅳ级，动脉瘤最大直径介于5~10 mm之间， 动脉瘤瘤颈(neck，N)与短轴(dome，D)之比 N/D≤1/3。 排除标准： Hunt① -Hess分级V级。②动脉 瘤N/D≥2/3。④动脉瘤最大直径大于10 mm或 小于5 mm。⑤患者及家属不同意采用弹簧圈血 管内介入栓塞治疗。 方法： 颅 内 动 脉 瘤 检 查 方 法 ： 使 用 Siemens Somatom Definition 双源CT(德国西门子公司 设备)，从下颌骨至颅顶进行常规定位扫描。平 扫完成后，经肘静脉置入一次性静脉留置针并 连接于Stellant CT注射系统(美国mediad公司 产品，型号为SCT212)，以4 mL/s注入非离子 型对比剂碘海醇(商品名欧乃派克)80 mL(含碘 量300 g/L)。使用人工智能触发扫描，触发点 定于平颈总动脉分叉部，触发阈值100 HU，延 时3 s。由足向头侧顺动脉血流方向扫描，时间 5~7 s。扫描完成后，将自动重建数据传输至 Syngommvvp VE23A工作站 (德国西门子公 司)，联合利用Inspace软件和NeuroDSA软件 (德国西门子公司)进行影像重组，包括去骨和 非去骨的最大密度投影 (maximum intensity projection, MIP) 、 多层面 重 建 (multiplane reconstructions, MPR) 、多层面容积重建 (multiplane volume reconstructions, MPVR)， 并配合切割、旋转、阈值去除组织技术立体合 成，使血管与周围组织的关系能清楚显示。由2 名有经验的副主任医师分别独立进行分析，确 定动脉瘤的有无、单发或者多发及分布，并测 量其大小。 动脉瘤瘤颈的测量及瘤颈大小的判断[9-10]：测量 瘤体最长径为长轴，最短径为短轴；在瘤颈显 示最清晰的位置测量瘤颈的大小，计算动脉瘤 N/D比值。动脉瘤瘤颈按N/D比值分为3类：① N/D≤1/3为窄瘤颈。②N/D≥2/3为宽瘤颈。③ 介于两者之间者为中等。动脉瘤大小按长轴大 小分为3个等级：①大于10 mm。②介于5~ 10 mm。③小于5 mm。 弹簧圈栓塞方法：采用气管插管全麻、全身 肝 素 化 ， 使 用 Philips 公 司 Integris Alluru Monoplane三维DSA系统行DSA，了解动脉瘤 大小、形态、位置，并测量瘤颈、瘤体大小以 及载瘤动脉直径，见图1。 调整DSA“C”型臂选择动脉瘤最佳显示 角度，在路图(road map)指引下经6F Fasguide 导引导管送入微导管微导丝，在“白色”的血 管影像中看到走行清晰的“黑色”导管及弹簧 圈，见图2。 将头端经过塑形的微导管在微导丝支撑下 送入动脉瘤瘤腔并固定于距瘤颈1/3~1/2处，根 据瘤体与瘤颈大小，有计划地选用适当规格大 小的电解可脱弹簧圈进行填塞。放入3D成篮弹 簧圈时，使其缓慢编织成篮筐状，见图2。需放 入多枚弹簧圈填充时，使第一枚填充弹簧圈在 动脉瘤腔内能紧贴瘤壁编织，然后根据残腔大 Figure 1 Measuring the size of the aneurysm 图 1 测量动脉瘤大小 Figure 2 The “black” coil could be seen clearly in the “white” blood vessels image (arrow) 图 2 “白色”的血管影像中看到清晰的“黑色” 弹簧圈(箭头所示) 史跃，等. Willis 环周围窄颈动脉瘤与栓塞材料选择的相关性 ISSN 1673-8225 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 549 www.CRTER.org 小选择不同规格的填充弹簧圈依次填入瘤腔，直至动脉 瘤完全栓塞不再显影，弹簧圈每次解脱前均行造影，确 认载瘤动脉通畅后方可解脱。解脱后再行DSA造影检 查，动脉瘤不显影为栓塞成功。 栓塞程度的判断：术后血管造影显示，载瘤动脉通畅， 动脉瘤内未见对比剂进入为完全栓塞；载瘤动脉通畅， 仅见少量对比剂充盈瘤颈栓塞程度超过91%为大部分 栓塞；载瘤动脉通畅，瘤腔内可见对比剂充盈瘤颈小于 90%为不全栓塞。 预后分级：采用Jenne和ttBond分级：Ⅰ级，死亡； Ⅱ级，植物生存、长期昏迷，去皮质或去脑强直状态； Ⅲ级，重残，需他人照顾；Ⅳ级，中残，生活能自理； Ⅴ级，良好，成人能工作，学生能就学。 主要观察指标：观察动脉瘤大小、形态、位置，并 测量瘤颈、瘤体大小以及载瘤动脉直径，以便于栓塞材 料的选择。 统计学分析：所有数据由第一作者采用SPSS18.0 软件系统进行统计学处理。计量资料以x _ ±s表示，计数 资料采用百分比表示。数据的比较采用χ2检验。 2 结果 2.1 动脉瘤的位置及形状 31例患者共36枚动脉瘤， 其中单发26例，多发5例；位于前交通动脉瘤10枚，占 27.78%；后交通动脉瘤19枚，占52.78%；大脑中动脉 M1段动脉瘤5枚，占13.88%；大脑前动脉A1段动脉2枚， 占5.56%。36枚窄颈动脉瘤中圆形8枚，见图3a，占 22.22%；椭圆形12枚，见图3b，占33.33%；不规则形 4枚，见图3c，占11.11%；锥形4枚，见图3d，占11.11%； 葫芦形8枚，见图3e，占22.22%。 2.2 动脉瘤栓塞程度 36枚动脉瘤完全栓塞31枚，占 86.11%，见图4；大部分栓塞5枚，占13.89%。 2.3 预后评价 31例患者治疗后临床随访6~12个月， 采用Jenne和ttBond分级法评价：Ⅲ级1例，占3.23%； Ⅳ级9例，占29.03%；Ⅴ级21例，占67.74%；所有患 者均未发生再出血或脑血栓形成。 3 讨论 3.1 动脉瘤栓塞材料的选择 颅内动脉瘤的栓塞材料 包括液体栓塞材料、固体栓塞材料及颅内覆膜支架3种。 液体栓塞材料分为黏性栓塞材料和非黏性栓塞材料，黏 性栓塞材料的主要成分为氰烯正丁酯，氰烯正丁酯在栓 塞过程中最大的缺点就是黏管，通过微导管注射后必须 立即撤管，否则容易导致微导管与氰烯正丁酯黏合在一 起无法撤管，在脑血管介入治疗中十分危险，所以NBCA 在动脉瘤栓塞治疗中应用并不多[11]。 Onyx是一种非黏性的液体栓塞材料[12]，由乙烯-乙 烯醇聚合物、溶剂二甲亚砜和显影剂钽粉组成。Onyx 胶的最大缺点是二甲亚砜对血管有潜在的毒性，在实际 应用中存在一定的争议，此外Onyx胶栓塞动脉瘤时容易 从动脉瘤腔内漏出，导致缺血性事件发生率高[13]。颅内 覆膜支架由金属支架和高分子薄膜制成，进一步提高其 生物相容性，使并发症的形成减至最低限度，消除支架 置入后人体排异反应，覆膜支架通过输送系统释放至颅 内动脉瘤部位达到隔绝瘤腔的治疗效果[14-15]，该支架仍 处于临床研究阶段尚未被批准应用于临床。自2002年 《Lancet》发表了国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验的研 究结果显示，颅内动脉瘤血管内弹簧圈栓塞介入治疗组 较外科手术夹闭组相对的绝对危险性分别下降了22.6% 和6.9%[16]，到目前为止在颅内动脉瘤栓塞治疗中比较成 熟的材料仍然是弹簧圈，包括裸弹簧圈、3D成篮弹簧圈 和纤毛弹簧圈。 3.2 动脉瘤的形态与弹簧圈的选择 国际多中心蛛网膜 下隙出血动脉瘤试验已证明，动脉瘤介入治疗的并发症 及死亡率均低于外科开颅手术治疗，能明显提高患者术 后生活能力，其远期复发、再出血等有待进一步研究[18]。 越来越多的颅内动脉瘤患者接受血管内介入栓塞治疗， Figure 3 Image of intracranial aneurysm morphology 图 3 颅内动脉瘤影像学形态 a: Round aneurysm b: Oval-shaped aneurysm c: Cone-shaped aneurysm d: Gourd-shaped aneurysm e: Irregular-shaped aneurysm Figure 4 Morphology of right middle cerebral artery round aneurysm before and after treatment 图 4 右侧大脑中动脉圆形动脉瘤治疗前后 a: Before treatment (arrow) b: After treatment, DSA showed complete occlusion of aneurysms (arrow) 史跃，等. Willis 环周围窄颈动脉瘤与栓塞材料选择的相关性 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 cn.zglckf.com 550 www.CRTER.org 用弹簧圈栓塞可控性比较强，能避免栓塞侧支血管[17]。 如何既能使动脉瘤达到完全栓塞又能减少并发症的发 生，是动脉瘤介入栓塞治疗中所要达到的目的。既要使 动脉瘤达到完全栓塞又能减少并发症的发生，研究认为 术前根据DSCTA检查资料和DSA造影图像来分析判断 动脉瘤的解剖学形态，并且根据动脉瘤不同的解剖学形 态，选用首枚填充的弹簧圈很重要。对于圆形、椭圆形 首枚弹簧圈选择3D裸弹簧圈，不规则形状动脉瘤首枚选 用3D纤毛弹簧圈，大小应与动脉瘤大小相近 (0.5~ 1.0 mm)，先将首枚3D弹簧圈编织成篮筐状封闭动脉瘤 瘤颈，然后用纤毛弹簧圈充填瘤腔，3D弹簧圈封闭动脉 瘤瘤颈后，再向瘤腔内填充弹簧圈时可以防止弹簧圈逃 逸。锥形和葫芦形状动脉瘤首枚弹簧圈选用纤毛弹簧圈 填充，不仅具有良好的贴壁性能，弹簧圈的纤毛有强烈 的致血栓功能，见图5。 3.3 栓塞材料的选择与动脉瘤栓塞程度 实验通过对 Willis环周围窄颈动脉瘤栓塞治疗的临床研究认为，动脉 瘤的栓塞程度不仅与动脉瘤的形态有关，而且与栓塞材 料直接相关。 本研究36枚动脉瘤，对圆形、椭圆形及不规则形动 脉瘤首枚弹簧圈选用3D成篮弹簧圈编织成篮后填充纤 毛弹簧圈，对锥形和葫芦形状动脉瘤首枚弹簧圈选用纤 毛弹簧圈进行栓塞治疗，达到完全栓塞31枚，完全栓塞 率为86.11%，优于文献报道的71.4%[18]。 4 参考文献 [1] Kakalis NMP,Mitos AP,Byrne JV,et al.The haemodynamics of endovascular aneurysm trement:a computational modelling approach for estimating the influence of multiple coil deployment.IEEE Transact Med Imag.2008;27(6):814-824. [2] Shen GX, Yu JY, Shi Y, et al. Jiepou yu Linchuang. 2011; 6(1): 22-26 沈国鑫,庾君毅,史跃,等. 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