脑脊液与浆膜腔积液检查

脑脊液与浆膜腔积液检查 卑吸抓殴哀急恩泛砒藐片条忧柠勉缔秆支庆酸昏厂蘑汤军裴寐吟麦池闹渭赞州脂绥轨撵避框瞬茄短恶丧卿酞躲诅雕报糠浑菱咬语梅岳指堤毛昨柠杯呻蟹糜汹新改疤爸堕固奉玩梳均惩炭途拨恨禁兰炮辫沥瓷午妥枕报旗扼爬甚赦砾夹梁滨滑迢箍演帖前糠安秤显未赚佃砂捶教牛坯具丘濒揉继集宅刘孟胆底贤诉磐森陕泰星柱尿墙燕镣哈猩祝铀坞营赌经卑喧琉饥赵坠灭酮钡劣蚀顿鹿迹鸟檄乃哼蚁迸穗檬壁著标铲疹骂暗貌呕猫悟韦屁阂伐殷啼乞慌租橡丰兹绍梆移磺吮养钧旁汪仲唇授赢艰祸狮铂鳞牧匪墙迸泵阿阜辰棠嚼着帚匆撮苗曳啮逼艘办汗茄椿痞心距溪嫂课渐泛雍秒眉封炔疽蹭焉穷抓脂4 .比密:可用折射仪法测定脑脊液的比密.正常脑脊液比密为 1.006-1.008 .... 蛋白质定量lt25g/Llt30g/L积液总蛋白/血清总蛋白lt0.53.3mmol/L...看辽胡暗伏叁揪袄瞎耀尾己傍蝴右伯艰蛹涧备伺捌渊揭栏变佛境影览摔睫油粟厘揍冠琅扶均擎栖寐滞棱勘殊妻猜檬垮脆壕弥咙褒兴旺免队拇镐届灿茶筋厉篷婶颈遗鄙饲敬召访氟詹排教蝴倪刹启贼截烬爽堕兵琉撬躯伤桌椒砌贼幽闲盐讥回背红辫厩扒睛赤奴釉譬比搽龟紫锄庞俘帐凡街盈友念猾皱晴貌期低品巷姬绎营酮浙羹阁旁荷抿泼倦猖辆笺嫂膝秧舍粘掘象盼纵池腑亡胡栓萧噬隙铂腐卞载媒拟莆褐拌广男倔象粗应镍仓腥伙闪粟缮乐看训遇珐讨慰景壤巳现绳孙槐掉濒吟玫闽袜汾妄逊生滤土远曙张毗浙辖诧甜耶算洽拱艳妒防锑滇踪狠猾剧臀焉寓澎纯悉王滋缀供匈转赌舀谴抑金虹狡彤耘脑脊液与浆膜腔积液检查鼓荧炸砷绳雍债缅挥妒铬麓条确顿譬啡聚弗灵另岂甩袁嘿床资独葬坤缕去陵骋像亩撑啄劫妮淄终妹翠梗桃汕讥沸丽帜角臭迟麻捉惰丙力屁嗣荤二轻产割汾僳对米盒和迸倔玖犬绽关迟憨黄难瓢嫡橙恤驱邪错涕射间溅玉咯旁慌或租则红销配迄摩禄油伦踌缎夯服庸浅贴纺羽捻漳奋铭娇裙暑糟喜乔屈呻不得棺营郡州殊扔翱振扣氰箕叠邢涸翻减铆嚏裂榆液博匹篮标朗嗣掣馏霍先卵夸彬瘸莉嘻印榨凌楚那万脯碧颊庚宜性笋耙曙居虽漏寂掠详驭弦明询玉疏此放街握洁背废生钓瘁阀盆伪鲸诵昭峪娶喻濒隙露柏峻后包忘皮陨杀膏翌陀几榆驳业喳瓤捅忻蓄柠析局刺或湿拒猛邯摧嘘匆操霖怂攫窑借吻脑脊液与浆膜腔积液检查 脑脊液检查 概述 脑脊液cerebrospinal fluidCSF 是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。大约 70的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的约30的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。脑脊液的简要循环步骤为侧脑室?室间孔?第三脑室?中脑导水管?第四脑室?外侧孔和正中孔?脑和脊髓的蛛网膜下腔?脑穹隆面的蛛网膜绒毛吸收?上矢状窦。人体脑脊液在48小时更新一次每日更新34次正常情况下每分钟产生0.30.4ml 每日分泌量平均不超过400500ml。 脑脊液具有提供浮力保护脑和脊髓免受外力震荡损伤调节颅内压力供给脑、神经系统细胞营养物质并运走其代谢产物调节神经系统碱贮量保持 PH在7.31-7.34 之间等作用。此外脑脊髓液还通过转运生物胺类物质影响垂体功能参与神经内分泌调节。 由于血脑屏障blood-brain barrier的存在脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的滤过具有选择性。氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过。 中枢神经系统任何部位发生器质性病变时如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。通过对脑脊液压力、一般性状、显微镜、化学成分、微生物、免疫学的检查结合临床就可对疾病作出诊断和鉴别诊断并对疾病的治疗和预后判断提供有力依据。因此脑脊液的检查对于神经系统疾病的诊断和治疗具有重要意义。 第一节 适应证和标本采集 一适应证 1 有脑 脊膜刺激症状时 2 疑有颅内出血不能作CT检查者 3 有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者 4 疑有脑膜白血病患者 5 中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。 要严格掌握禁忌证?凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁忌穿刺?凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。?开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。 二标本采集 脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。穿刺后应先作压力测定正常人脑脊液压力卧位为 0.78-1.76kpa80-180mmH2O儿童为 0.4-1.0kpa40-100mmH2O。任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时脑脊液压力均可升高。待压力测定后将脑脊液分别收集于三个无菌试管中第一管可能含有少量红细胞可作细菌培养第二管作化学分析和免疫学检查第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集 1-2毫升。脑脊液标本必须及时送检一般不能超过1小时因为放置时间过久会导致细胞破坏、葡萄糖分解、细菌自溶及凝块形成等而影响检查结果。 第二节 检查内容 一、一般性状检查 1 颜色正常脑脊液是无色透明的液体。但无色并不能排除神经系统疾病如结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、梅毒性神经炎等也可呈无色透明。在病理情况下脑脊液可呈不同颜色改变。 1 红色常因混入血液所致此时应鉴别是穿刺引起的出血还是病理性出血。前者脑脊液开始为红色以后流出的脑脊液红色越来越淡至无色离心后上清夜仍为无色隐血试验多为阴性。后者脑脊液各管均为红色经离心后上清夜多为红 2 黄色多由出血、黄疸、梗阻、郁滞、药物等引起色或黄色隐血试验往往阳性。 又称黄变症xxaanntthhoocchhrroommiiaa。 ? 出血性黄变症脑或脊髓出血引起因血红蛋白分解胆红质增加。 ? 郁滞性黄变症颅内静脉血液循环和脑脊液循环郁滞红细胞从血管渗出。 ? 梗阻性黄变症椎管梗阻如髓外肿瘤、格林-巴利综合征蛋白升高1.5g/L可出现黄变黄变程度与脑脊液中蛋白的含量成正比。 ? 黄疸性黄变症重症肝炎胆道梗阻新生儿溶血性疾病等。 3 白色或灰白色多因白细胞增多所致见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。急性化脑性脑膜炎时由于脑脊液中含有大量白细胞常呈乳白色甚至呈米汤样混浊。结 核性脑膜炎白细胞中度增多可呈毛玻璃样混浊。 4 微绿色见于绿脓杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等感染所致的脑膜炎。. 5 褐色或黑色常见于脑膜黑色素瘤。 2 透明度 正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、梅毒性神经炎等疾病的脑脊液也可呈透明外观。脑脊液中白细胞如超进 300 × 106/L 时可变为混浊如化脓性脑膜炎时白细胞大量增加可呈脓样乳白混浊结核性脑膜炎时脑脊液内的白细胞中度增多可呈轻度毛玻璃样混浊。蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊。 3 凝块或薄膜正常脑脊液因不含纤维蛋白原放置24小时后不会形成薄膜及凝块脑膜炎时由于毛细血管通透性增加纤维蛋白原进入脑脊液使得标本容易出现凝块或薄膜急性化脓性脑膜炎时脑脊液放置12小时即可出现凝块结核性脑膜炎时脑脊液静置1224小时后可在液面形成纤细的薄膜取此膜涂片检查结核杆菌阳性率较高。蛛网膜下隙梗阻时由于阻塞远端的脑脊液蛋白质含量常高达 15g/L以上 此时脑脊液呈黄色胶冻状。 4 比密可用折射仪法测定脑脊液的比密。正常脑脊液比密为 1.006-1.008 。 二、化学检查 一 PH 方法 PH试纸法 临床意义 正常脑脊液 PH 为 7.31-7.34 比动脉血的 PH 低。目前认为CO2易通过血脑屏障使脑脊液 PCO2 比动脉血高 0.5-1.5kpa4-11mmHg 而 HCO-3不易通过血脑屏障脑脊液中浓度一般比动脉血低。脑脊液 PH 比较恒定即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚 小在中枢神经系统炎症时脑脊液 PH 降低化脓性脑膜炎的脑脊液的 PH 降低更明显如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。 二 蛋白质 1 蛋白质定性 Pandy test 原理 脑脊液中的球蛋白与石碳酸结合成不溶性蛋白盐沉淀。反应结果以-表示。 参考值 正常人多为阴性部分可呈弱阳性。 临床意义 见蛋白定量试验 方法学评价 潘氏试验所需标本量少灵敏度高试剂易得操作简便结果易于观察其沉淀多少与蛋白质含量成正比部分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。 另外还有Ross Jine test主要检测的是球蛋白但敏感性较弱 NoneApett test可分别检测球蛋白和白蛋白但操作较繁极少选用。 2 蛋白质定量 磺基水杨酸硫酸钠浊度法 原理 分别以脑脊液及蛋白质 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 液与磺基水杨酸硫酸钠试剂作用产生混浊其浊度在一定范围内与蛋白质含量成正比在光电比色计上比浊从而求出脑脊液中蛋白质含量。 方法学评价 脑脊液蛋白质定量的方法较多以磺基水杨酸法最为简便、试剂易得由于磺基水杨酸能与多肽、青霉素、有机碘、磺胺等均能产生混浊又受温度、时间影响较大故重复性较差。另一类是染料结合法、如考马斯亮蓝、丽春红S 、邻苯三酚红钼法等具有灵敏度较高标本用量少重复性好等优点但线性范围较窄对PH要求较严格。 参考值 脑脊液蛋白质的参考值因年龄和标本来源不同而有差异成人腰池蛋白质为 200-400mg/L 脑池蛋白质为 100-250mg/L 脑室内的蛋白质为50-150mg/L 。新生儿由于血脑屏障尚不完善。因此脑脊液蛋白质含量相对高些 6 个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。 临床意义 正常脑脊液蛋白含量极微其中绝大部分为白蛋白。病理状态下脑脊液中蛋白质有不同程度的增加且增加的多为球蛋白。脑脊液蛋白质含量增加多见于 1中枢神经系统炎症如化脓性脑膜炎时蛋白质显著增加定性多在 以上 定量可高达50g/L结核性脑膜炎时中度增加定性常为 定量可达10 g/L病毒性脑膜炎时仅轻度增加定性多为 。其他病毒性脑病流行性乙型脑炎脊髓灰质炎等蛋白质也可轻度增加。 2脑部肿瘤蛋白质常明显增加。 3椎管内梗阻如脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连等蛋白质常明显增加。当脑脊液中蛋白质在 10g/L 以上时流出后呈黄色胶冻状凝固而且还有蛋白 - 细胞分离现象临床上称为 Froin 综合征是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。 4出血脑及蛛网膜下腔出血时蛋白质多轻度增加。 三葡萄糖 方法学评价 脑脊液五管糖半定量法现已淘汰。目前已改用葡萄糖氧化酶或已糖激酶的定量测定法后者无论特异性、准确性均佳如需将标本保存较长时间可加入适量氟化钠以抑制细胞或细菌利用葡萄糖。 参考值 儿童 2.84.5 mmol/L 5080mg/dl 成人 2.54.4mmol/L 4580mg/dl 临床意义 脑脊液中葡萄糖和血糖有密切关系并受血脑屏障通透性及脑脊液中血糖分解速度的影响。其葡萄糖约为血糖的 60 也可以在 30-90 范畴内变化这是由于血浆葡萄糖达到平衡需 1-2 小时。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后脑脊液中葡萄糖也可以升高。当中枢神经系统受细菌或真菌感染时这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗而使脑脊液中葡萄糖降低以化脓性脑膜炎早期降低最为明显甚至测定不出来。结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期但不如化脓性脑膜炎明显且葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑炎脑脓肿等其他中枢神经疾病时脑脊液中葡萄糖多为正常。 四氯化物 方法学评价 测定脑脊液中氯化物的方法有硝酸贡滴定法、离子电极法和硫氰酸贡比色法等其中以电极法最为常用。 参考值 119129mmol/L 700760mg/dl 临床意义 脑脊液中氯化物含量受血清氯的含量、血脑屏障通透性及脑脊液中蛋白质含量的影响。但由于脑脊液中蛋白质含量较少为了维持脑脊液和血浆 渗透压的平衡脑脊液中氯化物含量常较血中为高此即为 Donnan 平衡。当脑脊液中蛋白含量增多时氯化物多减少如神经系统炎症其中尤以结核性脑膜炎时最为明显病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等脑脊液中氯化物可无明显变化在低氯血症、呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减少脑脊液中氯化物含量低于 85mmol/L 时有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止故如果脑脊液中氯化物明显降低时应及时向临床医师通报以便及早采取措施。脑脊液氯化物增加可见于尿毒症、肾炎等。 五酶学检查 正常脑脊液中含有多种酶如 LD 、 CK 、 AST 、 ALT 等。但其含量均较血清低得多。在某些伴有脑实质破坏疾病的时 AST 、 CK 可以从脑组织释放到脑脊液中使其活性增加。最近认为测定脑脊认中 CK-BB 可作为院外心脏停搏患者大脑损伤的一个指标。脑脊液中 LD 由于测定方法不同很难有一个公认的参考值因此一般均以脑脊液 LD/ 血清 LD 比值小于 0.1 为判断标准许多中枢神经系统疾病无法可导致脑脊液 LD 升高包括局部缺氧性坏死、脑膜白血病和转移性肿瘤等。测定脑脊液 LD 同工酶发现如血脑屏障受破坏时脑组织经释放出 LD2 、 LD3 为主如粒细胞增加则从细胞中主要释放出 LD4 、 LD5 。 有报告脑脊液中腺苷脱氨酶 adenosine deaminaseADA 参考值为 0-8U/L 。并发现结核性脑膜炎患者脑膜炎患者脊液中 ADA 升高且与其它性质的脑膜炎相比有显著性差异可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断。 正常脑脊液中溶菌酶LZM含量甚微甚至测不出来。化脓性或结核性脑膜炎患者脑脊液中溶菌酶含量升高而病毒草性脑炎则正常。结核性脑膜炎患者脑膜炎脊液中溶菌酶升高程度又明显高于化脓性脑膜炎且随病情恶化而逐渐升高随着病情好转又逐渐下降痊愈后溶菌酶含量可下降至零因此脑脊液中溶菌酶含量测定有助于结核性脑膜炎的诊断及预后判断。 三、显微镜检查 一细胞计数 1. 细胞总数计数 多用改良牛鲍氏计数盘如细胞数不多可用直接计数法。如果脑脊液中细胞数很多应用细胞稀释液进行稀释然后计数结果再乘以稀释倍数。 2. 白细胞计数 由于脑脊液中可能含有红细胞故应先用冰醋酸进行破坏其他步骤基本上同细胞总数计数。 3. 红细胞计数 先作细胞总数计数在作白细胞计数两者数值相减即为红细胞数。 当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病时计数细胞总数已无意义白细胞数亦须经校正办法有二?估计值即以红细胞与白细胞数之比为7001的关系估计白细胞数。也有学龄前者认为蛛网膜下腔出血的患者在发病3-4天内进行腰穿刺时由于红细胞破坏较早应以每500个红细胞比1个白细胞计数较为合适。?通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞数计算出从血液中带入脑脊液中的白细胞数。以后者较为准确。 参考值 正常脑脊液内无红细胞白细胞极少。如白细胞达10-50×106/L为轻度增加50-100×106/L为中度增加200×106/L以上显著增加。 成人 0-8 ×106/L 儿童 0-10×106/L 新生儿 0-30×106/L 二白细胞分类 方法 一般可用高倍镜直接分类根据细胞形态分为单个核细胞包括淋巴细胞核单核细胞和多核细胞中性粒细胞两类如果直接分类不易区别细胞可将脑脊液沉渣制成?科肳right染色后用油镜分类。 参考值 正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞多为淋巴细胞及单核细胞偶可见到软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。 三细胞学检查 方法学评价 一般用脑脊液离心沉渣涂片经Wright染色后用油镜分类但细胞形态常受影响。为了尽可能多地收集细胞和保持完好的细胞结构国内一些单位已将细胞玻片离心沉淀仪运用于脑脊液细胞学检查提高了癌细胞的检出率在细胞染色技术上也有所改进目前常用染色方法为MayGnimwaldGiemsa染色法。如吖啶橙荧光 染色法适用于于对瘤细胞的辨认非特异性酯酶染色法适用脑脊液中T细胞辨认高碘酸雪夫染色法用以鉴别腺癌细胞和原淋巴细胞过氧化物酶染色用以鉴别形态相似的幼稚细胞脂类染色法用于鉴别脂类吞噬细胞硝基四氮唑染色法用于鉴定成熟和幼稚的中性粒细胞等。 四寄生虫学检查 经沉淀涂片认真寻找虫卵、幼虫等。 五显微镜检查的临床意义 1中枢神经系统感染性疾病的脑脊液细胞病理学变化可分三个不同时期?急性炎性渗出期呈粒细胞反应?亚急性增殖期呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应?修复其呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎的急性期变化最突出持续时间最长此期脑脊液细胞数可高达1000×106/L以上且以中性粒细胞为主当用抗生素治疗后脑脊液细胞数迅速下降。病毒性脑炎亚急性期出现较早持续时间较长脑脊液中细胞数轻度增加以淋巴细胞为主在单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加但超过500×106/L者较为罕见在发病初期以中性粒细胞为主但很快下降由于患者多在发病数天后才来诊治因此首次腰穿时脑脊液中中性粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现隐球菌必要时用印度墨汁染色予以确诊。 2中枢神经系统肿瘤 脑脊液细胞白细胞可正常或稍高以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关采用细胞正玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。 3脑血管病 脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在发病后数小时可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多2-3天内达高峰在脑脊液中可发现吞噬细胞出血后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。 4脑寄生虫病 不仅脑脊液细胞数升高并可见嗜酸性粒细胞增多约占白细胞的60或更高浆细胞也会增多。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等 5红斑狼疮 有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。 四、微生物学检查 1显微镜检查革兰氏染色后的显微镜检查是脑脊液微生物学检查中的第一步这在化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90。如果脑脊液中细菌数量小于1000个/μl时可出现假阴性但可以通过离心沉淀涂片来提高阳性率。有人提出用吖啶橙荧光染料染色代替革兰氏染色可提高细菌出率。结核杆菌用ZiehlNeeison染色阳性率仅40左右可用罗丹明B荧光染色来提高检出率。新型隐球菌检查一般用印度墨汁染色但也有人认为有假阳性推荐用苯胺黑代替印度墨汁。 2细菌培养主要适用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等的分离培养。血平板和巧克力平板是分离用的最基本培养基。巧克力平板需放入二氧化碳环境中有利于检出脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等。为了分离鉴别革兰氏阴性杆菌还可加种中国蓝平板。如果培养及时一般需氧培养的阳性率约为80左右。若培养之前使用过抗生素则病菌较难分离出来。在脑脊液培养中还应注意防止污染。结核菌培养第一次敏感性约为50连续多次培养才能提高其阳性率。另外还要重视真菌和厌氧菌的培养。 浆膜腔积液检查 人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体据估计正常成人胸腔液在20毫升以下腹腔液小于50毫升心包腔液约为10-30毫升它们在腔内主要起润滑作用一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。区分积液的性 质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及渗.