【doc】肠腔静脉人工血管C型分流术的远期疗效观察

【doc】肠腔静脉人工血管C型分流术的远期疗效观察 肠腔静脉人工血管C型分流术的远期疗效 观察 生物医学 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 与l临床2006年1月第lO卷第1期BME&ClinMed,January2006,Vo1.10,No.1 肠腔静脉人工血管C型分流术的 远期疗效观察 安东均,王超峰,马富平,张成 一 35一 ? 临床研究? 摘要:目的探讨肠腔静脉C型分流术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的远期疗效.方法对成阳市中心医院肝胆 外科1992年以来施行的36例肠腔静脉C型分流术的临床资料进行总结 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 .结果36例患者术后门静脉压平均下 降1.51kPa,胃镜检查食管静脉曲张均有明显减轻或消失.术后再出血率5.6%,肝性脑病发生率8_3%,术后1年,3 年,5年及l0年的生存率分别为97.2%,93.3%,89.3%及66.7%.结论肠腔静脉C型分流术手术适应证广,操作简 单,近,远期疗效满意,适于推广. 关键词:门静脉;高血压;肠腔静脉分流术;外科手术;人工血管 —03 中图分类号:R471.3文献标识码:B文章编号:1009-7090(2006)O1-0035Long-termtherapeuticeffectofthemesocavalCshuntwithartificalbloodvesselANDong-ju n,WANGChao—feng. MAFu—ping,ZHANGCheng(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheXianyangCentralHospita l,Xianyang712000 ' Shanxi,China) Abstract:ObjectiveToevaluatethelong— termeffectivenessofthemesocavalCshuntinthetreatmentofgastroesophageal varicosisrupturebleeding.MethodsClinicaldataof36caseswithgastroesophagealvaficosisbleedingperformedmesocavalC shuntsince1992wereanalyzed.ResultsPostoperativeportalveinpressurein36caseswerereducedbyanaverageof1.51 kPa(15.38cmH20).Thegastroesophagealvaficosiswasalleviatedinallpatientsinpostoperativefibergastroscopicexamination. Therebleedingrateandpostoperativehepaticencephalopathyoccurrenceratewere5.6%and8.3%respectively.The postoperativesurrivalratein1,3,5,10yearswere97.2%,93,3%,89.3%,66.7%.ConclusionThereiswideindicationof mesocavalCshunttechniqueanditiseasytooperate,satisfactoryforshort-termandlong— termtherapeuticeffectness.Thusthis techniqueissuitableforspreadingitsapplication. Keywords:portalvein;hypertension;mesocavalshunt;surgicaloperation;artificialbloodvessel 肠腔架桥分流术是治疗食管胃底静脉曲张破裂 出血的一种较理想术式.Cameronl于1980年首先设 计并报道肠系膜上静脉与下腔静脉人造血管C型架 桥分流术,咸阳市中心医院肝胆外科1992年引进该 术式用于临床以来,共完成手术36例,近,远期疗效 满意,现报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料 36例食管胃底静脉曲张破裂出血患者,男25 作者单位:陕西省咸阳市中心医院肝胆外科,陕西咸阳7l2Oo0 收稿日期:2005一o4—25;修回日期:2005—09—23 作者简介:安东均(男,1949一,陕西旬邑人),本科,主任医师,主要 从事肝胆外科及腔镜外科的l临床及科研工作 例,女1l例.年龄33,52岁,平均42.5岁.既往均有 乙型肝炎病史2,13年.其中25例门静脉高压症因 呕血和黑便行首次手术,8例门奇断流术后及2例断 流加脾肾分流术复发大出血者行再次手术,1例布一 加氏综合征均选用了肠腔静脉人造血管C型架桥分 流术.择期手术31例,急诊手术5例. 1.2术前评价 术前血氨水平35,82p~mol/L,平均52p~mol/L. 血尿素氮6.2,15.3mmol/L,平均9.3mmol/L.26例 首次手术者均合并有脾功能亢进,白细胞计数 (WBC)1.8,4.0×10VL,血小板计数(PLT)25,70× 109/L.择期手术的31例术前均行纤维胃镜检查,依 据食管胃底静脉曲张内镜下 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 及分级 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (中华消 化内镜学会2000年昆明会议)轻度曲张(GI)2例,中 度曲张(G?)2O例,重度曲张(G?)9例.术前肝功能 一 36一生物医学工程与l床2006年1月第lO卷第1期 BME&ClinMed,January2006,Vo1.10,No.1 Child分级:A级ll例,B级19例,C级6例. 1.3血流动力学变化 1.3.1动态监测自由门静脉压(FPP) 全部病例术中经胃网膜右静脉插管,切脾前FPP 为2.80,6.41kPa(28.58,55.42cmH2O),平均为 (3.74?0.52)kPa[(38.10?5.30)cmH2O】,肠腔C型 分流术后FPP为2.1l,2.92kPa(21.48,29.86 cmH2O),平均为(2.38?0.31)kPa【(24.26?3.20) cmH2O],平均下降1.51kPa(15.38cmH2O). 1-3.2彩色多普勒显像(CDFI) 1O例行CDFI检查术前门静脉直径(1.6?0.3)cm, 血流速度(15.35?4.18)cm/s,血流量(1615?465) ml/min;术后1,3个月复查,门静脉直径(1.3?0.2) cm,平均缩小O.3cm,血流速度(13.33?3.86)cm/s, 血流量为(986?265)ml/min,平均减少630ml/min. 1.3.3数字减影血管造影(DSA)检查 对10例术前DSA检查门静脉宽1.5,1.8cm, 肝内门静脉分支为I,?级灌注.术后DSA显示门静 脉直径1-3,1.6cm,平均缩小O.2cm,肝内门静脉分 支与术前无明显改变,门静脉头向侧支完全消失,分 流吻合口通畅9例,8例门静脉血流呈向肝性.另16 例仅术后行肠系膜上动脉造影间接门静脉检查证实 门静脉均为向肝血流. 1.4 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 ?国产涤纶血管(Dacron编织血管),上海医用 高分子材料公司生产,10mm,12mm,批号092— 07—025201.?聚四氟乙烯膨体(PTVE)血管10ram(美 国gore公司生产). 1.5手术方法 气管插管静脉复合麻醉,上腹正中切口绕脐至脐 下3cm,探查肝脏后,测门静脉压,先作脾切除,对近 期有出血者同时结扎胃冠状静脉和胃后静脉.提起横 结肠于其系膜根部触及肠系膜上动脉搏动后,在其右 侧顺血管走行切开后腹膜,解剖显露肠系膜上静脉5 , 6cm至胰腺下缘外科干上方,观察该静脉有无明显 炎性反应,有分流条件时再显露下腔静脉.沿十二指 肠水平段下缘横行切开后腹膜,其内侧端与显露肠系 膜上静脉的纵切口相连,向头侧牵开十二指肠即可显 示下腔静脉,下腔静脉前面的组织应逐一切断结扎, 直至能显示7,8am一段下腔静脉.选用人工血管内 径1.O,1.2cm端部剪成马蹄形,长约5cm,以无损 伤血管钳不全阻断肠系膜上静脉及下腔静脉,切开下 腔静脉的前壁约1.5cm,以3—0prolen线作人工血管 与下腔静脉之连续外翻缝合,同法作肠系膜上静脉与 人工血管之吻合,移植的人工血管呈右低左高的反 "C"字形于肠系膜上静脉与下腔静脉之间. 2结果 36例术后3个月内均行纤维胃镜检查,依据以 下标准:?静脉曲张消失,食管上中下段静脉曲张消 失或上中段可见白色血栓形成残留静脉,下段及胃底 可见静脉愈合瘢痕;?静脉曲张基本消失,食管上中 段静脉曲张消失,下段及贲门胃底区可见白色厚壁静 脉栓.本组25例食管静脉曲张消失,9例基本消失,2 例为轻度曲张.术后随访1年内再出血2例,再出血 率5.6%,3例术后半年内因进高蛋白饮食诱发肝昏 迷,经治疗后痊愈.术后肝性脑病发生率8.3%,近期 腹水消失率94.4%.术后1年,3年,5年及1O年生 存率分别为97.2%(35/36),93.3%(28/3O),89.3% (25/28),66.7%(1O/15). 3讨论 3.1肠腔C型分流术的适应证 门静脉高压症并发食管胃底曲张静脉破裂出血 时,肠腔C型分流术同其他断流与分流手术同样具 有太高的风险,所以急性出血期尽量采用非手术疗法 止血,但当非手术疗法不能奏效时也应不失时机地施 以手术挽救患者,拖延手术,病死率会更高.而肠腔C 型分流对病人打击较小,手术显露良好,易于操作,手 术成功率高.急症分流时只要患者未发生肝昏迷, ChildC级肝功能也可进行.手术后止血是防止发生 肝昏迷的重要措施,本组5例急症手术,治疗效果尚 好. 已施行断流或其他分流术后仍有再出血者可选 用肠腔C型分流术,由于首次手术致横结肠以上及 脾窝处粘连紧密,而要施行肠腔分流的部位较少粘 连,易于解剖,手术多能完成.且脾脏已切除的再发出 血患者,与脾静脉有关的分流手术已无法采用,肠腔 分流为最佳选择l2l.本组8例门奇断流术后及2例断 流加脾肾分流术后再出血者选用肠腔C型分流术, 术后止血效果确切. 对于肝静脉流出道受阻且肝后段下腔静脉轻度 受阻者采用肠腔C型分流术即可解除门静脉高压的 问题.本组施行1例,门脉压下降明显.有人报道采 用介人治疗加肠腔C型分流术治疗布一加氏综合征, 其方法是采用介人手段行下腔静脉球囊扩张加支架 植人,再作肠系膜上静脉下腔静脉人造血管C型分 流术,认为此组合术式扩大了治疗范围,既解除了下 生物医学工程与临床2006年1月第lO卷第1期 BME&ClinMed,January2006,Vo1.10,No.1—37一 腔静脉高压,又降低了门静脉压力,达到了联合减压 的目的,治疗效果满意. 是否行预防性肠腔C型分流,笔者持慎之又慎 的态度.黄筵庭认为预防性手术一般不做,但不是禁 忌,应根据患者的具体情况,肝功能,静脉曲张严重程 度,有无鞭痕(Whipmarkings)决定手术适应证.王维 民【5J等对112例根据术中门静脉压力决定手术方式进 行分析,结果表明,如果断流术后门静脉压力仍> 3.43kPa(35cmH:0),那么,在断流术的基础上再行有 限的分流手术应该是合适的.肠腔C型分流与其他 分流术一样,是靠减少流向肝门脉血流来防止食管静 脉破裂出血的,因而有可能导致肝功能的变化.若患 者全身状况及肝功能较好,年龄在60岁以下,明显脾 肿大及脾功能亢进,食管静脉曲张中度以上,切脾后 门静脉压力>3.43kPa(35cmH:0),也可选择预防性 肠腔C型分流术. 3.2人工血管的选择 肠腔C型分流术尚未能普遍推广,所用的人工 血管较长是其缺点,据笔者的经验,只要能充分游离 肠系膜上静脉,并将下腔静脉吻合口适当的做高,人 工血管可由6cm缩至4cm即能满足C型分流之要 求,笔者起初采用国产Dacron人工编织血管弹性好, 不会折叠,但质地较硬与自体静脉吻合时易撕破静脉 壁.1996年以后采用进口聚四氟乙烯(PTFE)血管可 避免Dacron编织血管的缺点.对人工血管口径的选 择,笔者认为1.0cm最好,由于人工血管植入后半年 内即可在其内壁上形成约0.1cm厚的纤维膜,此后 其分流有效直径仅0.8cm,尚能保持有效的分流量, 可降低门静脉压.人工血管口径过小即分流量不足, 术后易复发出血,口径过大易致肝性脑病,本组术后 半年内发生肝性脑病3例,其中2例选用1.2cm直 径的人工血管,所以在人工血管内壁纤维膜未形成之 前应注意预防肝性脑病的发生.笔者体会架桥用血管 口径与肠系膜上静脉口径相同时,就能得到最佳效 果.与所有分流术一样,肠腔C型分流术也不同程度 地减少了向肝门静脉的血流,所用架桥血管愈粗大, 降压作用虽明显,但对肝功能影响也愈大.采用粗于 肠系膜上静脉直径的人工血管并不能成比例地增加 其分流量.因此以肠系膜上静脉直径作为选择人工血 管口径的依据作架桥,既能适当降低门静脉压,防止 出血,又有利于控制腹水.门静脉血流对于维护肝脏 的正常代谢功能非常重要,其中有富含营养成分的肠 系膜上静脉血和富含胰腺激素的脾静脉血,门静脉供 给肝的营养物质即肝营养因子如胰岛营养因子,神经 生长因子【6】等.肠腔C型分流术后门脉多为向肝血 流,对肝脏功能和形态影响较少,术后再出血率及肝 性脑病发生率均较低. 3.3肠腔C型分流术的效果评价 肠腔C型分流术是一种设计较新的架桥分流 术,与H型分流术比较,其避开管径较小的肠系膜上 静脉外科干,血管吻合条件好,手术常易完成.同时靠 近门静脉血管内径较大,将H型的直角分流变为弧 形分流,血流较快,不易血栓形成.肠腔C型分流术 后的肝性脑病发生率较传统的门腔分流为低,该组3 例术后早期因高蛋白饮食诱发肝昏迷,经治疗痊愈. 因为肠腔C型分流的分流量小于门腔分流而大于脾 肾分流,有人称之为"中间型"分流,其既能有效降低 门静脉压,又能维持向肝血流,本组通过术后影像学 检查向肝血流占94_4%.脾肾分流术野深较难显露, 吻合角度受限制,除手术难以完成外,术后易发生血 栓形成而导致再出血.肠腔C型分流术手术野较浅, 血管解剖显露容易,吻合操作方便.至于架桥血管堵 塞与否,主要取决于两侧静脉的压力差和是否有屈曲 与涡流,改用更合理的架桥血管材料如PTFE血管则 更能改善手术效果,因此术后再发出血者较脾肾分流 为少.本组术后近期并发症少,远期存活率高,说明肠 腔C型分流术是治疗门脉高压症食管胃底静脉曲张 破裂出血的较理想术式,应加以推广. 参考文献: 【1】Cameron儿,HarringtonDP,MadderyWC.ThemesocavalCShunt IJ].SurgGynecolObstet,1980,150(3):401-401. 【2】马秀现,冯留顺,赵永福,等.三联手术治疗门静脉高压症食 管静脉曲张破裂出血【J1.中国普通外科杂志,2000,9(1): 12—14. 【3】于振海,阮长乐,张曙光,等.介入治疗加肠腔C型分流术治 疗布加综合征【J1.中华普通外科杂志,1999,14(3):188—189. 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