高血压的时间治疗理念
作者:陈源源 北京大学人民医院心脏中心高血压研究室 日 期:1/19/2010 1:38:30 PM 点击：2204
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在临床高血压的诊治过程中，常常存在着这样的误区：医生常常仅根据诊室血压的变化进行降压药物的调整，而一过性的诊室血压却受到诸多因素的影响而发生变化，临床依据此而频繁换药显然是不客观的。另外，血压的波动存在于24小时之中，诊室血压并不能很好的反应一天的真实血压，自然诊室的血压控制也不代
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24小时的血压控制，尤其是有夜间血压增高和晨峰高血压的患者更是如此。大量研究显示：相对于那些正常血压节律（杓型）的高血压患者，存在异常血压节律高血压患者（非杓型、超杓型）和有晨峰高血压的患者更容易发生靶器官的损害如左室肥厚，和临床事件如卒中和心肌梗塞。
异常血压节律导致导致心脑血管事件发生的可能
机制
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是：血管内压力波动大会损害血管内皮功能，抑制一氧化氮（NO)，激活或同时并存交感活性亢进，RAS活性增强，引起血流对血管壁切应力的变异增大，促使血管收缩和痉挛，引发不稳定的粥样斑块破裂。血管壁的高切力在血管狭窄部位可导致血小板激活，诱发动脉血栓形成。故在现代高血压治疗的关注点上，除了药物的有效性及达标率、以及药物的安全性和耐受性外，药物治疗
方案
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还应能减少血压波动性、遏制凌晨高血压现象、纠正非勺型血压，恢复正常的血压生物性节律。
时间治疗学的理念是这样的：即根据人体的时间生物学特点，使药物作用符合疾病的发生节律，以达到优化治疗、减少不良反应的目的。而如前所述，高血压的时间生物学特点为血压节律的变异和清晨危险，故高血压的时间治疗学要求抗高血压的治疗方案应该：恢复血压的“正常”节律、降低血压变异、使患者安度清晨危险期。
要想达到高血压时间治疗学的理想，首先抗高血压的药物方案需要达到：高谷峰比值长效降压效果、高平滑指数的平稳降压效果，从而达到平稳控制24小时血压，理想控制夜间血压，避免清晨血压急剧快速升高，和降低血压变异。另外还要注意调整给药时间。
国家教委北京大学211工程循证医学学科群基金项目—“药物治疗对纠正异常血压节律及靶器官保护的研究”即对高血压的时间治疗进行的探索和尝试。研究首先对初诊原发性高血压患者1188例进行了动态血压监测，结果发现：夜间血压负荷增高患者多发生在老年人（P<0.01）；其中老年及超老年高血压患者的夜间血压以SBP增高为主，DBP较低（P<0.01）；非杓型高血压患者的年龄高于杓型患者（P<0.01）；且在非杓型患者中，MAP昼夜差值百分比随年龄增加而逐渐降低（P<0.01）。当对患者晨峰血压情况进行分析时发现：凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（ P<0.01）；凌晨血压增高组中老年患者的MBPS值明显高于中青年患者（P<0.05）。颈动脉超声结果显示：具有非杓型高血压的患者颈动脉内膜中层厚度及斑块形成情况明显重于杓型高血压的患者。研究中针对那些非杓型有颈动脉病变高血压患者，随机分组进入晨起服药组及晚间服药组，分别给予苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达，吉林天风制药有限公司）2.5mg-5mg/天，经过8周的剂量调整，共治疗48周。其中晨起服药组在7am-9am服药，而晚间服药组在17pm-19pm服药。研究最终发现：无论晨起服药还是夜间服药，对白天的诊室血压的降低作用是一致的。但通过动态血压的监测发现：晨起服药组经过治疗后28.6%患者的夜间SBP达标；而晚上服药组中夜间 SBP达标率为61.5%，与晨起服药组相比，P<0.01。晨起服药组将非杓型纠正为杓型血压的比例为17.9%，晚上服药组将非杓型纠正为杓型的比例为46.2%，两组间具有明显统计学差异（P<0.01）。分析机理可能为：苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）晚间服药后6～8h(即4:00～6:00)其血药浓度达到峰值，故夜间的高血药浓度降压作用强，有助于夜间血压的达标，并可以保证清晨时段有较高的血药浓度，故能更为有效地抑制或延缓清晨血压的迅速上升。另外，晚间服用苯磺酸左旋氨氯地平不仅在纠正夜间血压高负荷方面有优势，而且可能通过减少血压的波动性而在全天血压及白天血压的控制方面也具有较好的益处。研究最终提出：对那些夜间高负荷（非杓型血压）的老年高血压患者，晚间服用苯磺酸左旋氨氯地平不失为一种新的治疗模式及方案，并可能对老年患者具有重要意义。
责任编辑：李雅峰
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