结节病研究进展

结节病研究进展解放军总医院呼吸科崔俊昌临床病例1 1.1患者，24岁，农民。因左侧颈部皮下可触多个类圆形花生米大小的肿物，可移动、压痛、无红肿时感胸痛、胸闷、活动后加重，伴发烧、盗汗、咳嗽、咳痰，偶有咳血、体重减轻而来我院诊治。查体：体温36.2℃，脉博80次/分，血压120/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，神经系统正常，四肢活动正常。 1.2DR示：双肺门及纵膈可见致密影，边缘光滑，呈对称性，双肺纹理增强，呈网状，右侧胸腔少量积液。 CT示：双肺门淋巴结增大，右侧胸腔少量积液，考虑：结节病可能性大。 1.3取颈部肿物活检示：结节性非干酪性坏死性淋巴结炎及淋巴结非酪坏死肉芽肿。赵黎明。内蒙古民族大学学报，2009，15：128-129临床病例1 初诊为结节病，给予泼尼松40mg口服治疗无效，病灶无吸收。拍片复查，病灶增多 为进一步诊治化验血常规：白细胞7.1×109/L，血红蛋白118g/L，血小板133×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.38，单核细胞0.02，血沉8mm/h，反应蛋白3.5mg/L；PPD试验(+++)；胸片示：双肺门及纵膈淋巴结增大，肺纹理增强，并见粟粒样结节影，右侧胸腔积液；CT：双肺门纵膈淋巴结增大，右侧胸腔少量积液 颈部淋巴结再次活检：淋巴结肉芽肿性炎，未见干酪样坏死。临床病例2 男,43岁。96年6月发现右颈部包块,无任何自觉症状。97年9入院。 入院后辅助检查:血白细胞4.5×109/L,中性粒细胞0.65,淋巴细胞0.27,红细胞沉降率80mm/h; 结核菌素试验(PPD)1∶2000(-),痰结核杆菌阴性; 可提取的核抗原(ENA)七项正常,免疫八项中IgM>3172g/L; 血管紧张素转位酶(ACE)532nmol/L,24小时尿钙高于正常。 胸部CT示右上纵隔淋巴结肿大 B超示右颈部包块及多个淋巴结肿大。 右颈部淋巴结两次穿刺活检,分别示淋巴组织增生和增生性淋巴结炎。 纤维支气管镜(纤支镜)肺活检结果为轻度肺间质纤维化。 给予泼尼松治疗。开始剂量30m以后逐渐减量至20mg,右颈部包块及纵隔淋巴结有所缩小临床误诊误治2000，13：189-190临床病例2 但治疗15个月后,患者开始出现不规则发热,体温38℃～39℃左右,于99年3月再次入院。体温38℃～40℃之间,给予糖皮质激素及多种抗生素治疗无效 颈、胸部CT示:右颈部、右锁骨上窝及气管右旁、右侧肺门、主肺动脉窗、隆突下间隙见多个淋巴结肿大,部分融合成团块状,压迫气管向左移位,并伴有左侧少量胸腔积液。 骨髓穿刺及骨髓活检均无阳性发现 5月19日又行右颈部淋巴结活检,结果为恶性淋巴瘤。流行病学 世界性分布，各种族。 男女比例大致相同，女略多于男。 多在50岁以下，发病高峰：20-40岁。 20-40岁占55.4%，19岁以下占12.9%，60岁以上占8.3%。 寒冷地区和国家发病率高。 与社会经济状况无关。病因 环境因素：烟雾、花粉、无机颗粒、杀虫剂等。 感染因素（细菌、病毒、支原体、真菌类、螺旋体等），未获确切结论。 遗传因素：HLA等。 结核感染：近年有作者以PCR技术在结节病患者中发现结核杆菌DNA阳性率达50％，因此提出结节病是分支杆菌侵入组织的结果，但许多实验未证实此论点。 血清中发现结核分枝杆菌抗原的抗体。发病机制Giventhemultipleenvironmentalriskfactorsreportedtodate,itseemscrediblethatthedevelopmentofsarcoidosisisprobablytheendresultofimmuneresponsestovariousubiquitousenvironmentaltriggers.病理 典型病变为非干酪性肉芽肿。 肉芽肿由紧密聚集在一起的巨噬细胞和上皮样细胞组成，周围为淋巴细胞。 肺结节病的初发病变有较广泛的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润的肺泡炎，累及肺泡壁和间质。肺泡炎和肉芽肿都可能自行消散。 但在慢性阶段，肉芽肿周围的纤维母细胞胶原化和玻璃样,成为非特异性的纤维化。临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 全身症状：发热，乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等 胸内结节病：90%的结节病可累及肺。早期常无明显症状和体征。有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血。 病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。 可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情。胸内结节病分期肺功能检查 About65%ofpatientshaveairflowlimitationatpresentation,andspirometryusuallyindicatesrestrictiveventilatorydysfunction,withreducedforcedvitalcapacity(FVC)andreducedforcedexpiratoryvolumein1second(FEV1). Atleast50%ofpatientsalsohaveconcurrentobstructiveairwaydisease,withareducedratioofFEV1toFVC. Airwayhyperreactivityoccursin5to83%ofpatients.In80%ofpatientspresentingwithabnormalspirometricfindings,thevaluesreturntothenormalrangewithin2years.皮肤损害 25-35%的患者有皮肤损害，易被忽略和误诊。 最常见的表现为结节性红斑，多见于面颈部、肩部或四肢。 也有冻疮样狼疮（lupuspernio)、斑疹、丘疹等。 有时发现皮下结节。 侵犯头皮可引起脱发。眼部受损 约25-80%的患者有眼部病变。 葡萄膜炎最常见，其他有虹膜睫状体炎、角膜-结膜炎等。 可出现眼痛、视力模糊、睫状体充血等表现。浅表淋巴结 约1/3患者有浅表淋巴结受累。 常见为颈部、腋窝腹股沟淋巴结。 肿大淋巴结一般活动性好。神经系统 约有10％的病例累及。 其症状变化多端，可有脑神经瘫痪、神经肌病、脑内占位性病变、脑膜炎等临床表现。 脑脊液检查表现为非特异性的淋巴细胞炎症。 脑脊液ACE检查可作为参考。 MRI对诊断有帮助。心脏 25%患者有心脏病变，但只有5%有临床症状。 可有心律失常，甚至心力衰竭表现，亦可出现心包积液。肝脾受累 有部分病人有肝（5%）和（或）脾(15%)肿大。 可见胆红素轻度增高和碱性磷酸酶升高，或有肝功能损害。骨骼、关节 累及关节、骨骼、肌肉等，可有多发性关节炎 X线检查可见四肢、手足的短骨多发性小囊性骨质缺损（骨囊肿）。其它表现 肌肉肉芽肿可引起局部肿胀、疼痛等。 结节病可干扰钙的代谢，导致血钙、尿钙增高，引起肾钙盐沉积和肾结石。 累及脑垂体时可引起尿崩症，下视丘受累时可发生乳汁过多和血清乳泌素升高。 对腮腺、扁桃体、喉、甲状腺、肾上腺、胰、胃、生殖系统等受累时，可引起有关的症状和体征，但较少见。化验检查 活动进展期可有白细胞减少、贫血。 血沉增快。 约有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多见。 血浆白蛋白减少。 血钙增高，血清尿酸增加，血清碱性磷酸酶增高。 血清血管紧张素转化酶（SACE）：约60%的患者增高，对诊断有参考意义。 血清白介素-2受体（IL-2R）和可溶性白介素-2受体（sIL-2R）升高，对结节病的诊断有较为重要的意义。化验检查 结核菌素试验：约2／3结节病人结核菌素试验无反应或极弱反应。 结节病抗原（Kveim）试验：以急性结节病人的淋巴结或脾组织制成1:10生理盐水混悬液体为抗原。取混悬液0.1-0.2ml作皮内注射，10天后注射处出现紫红色丘疹，4-6周后扩散到3-8mm，形成肉芽肿，为阳性反应。切除阳性反应的皮肤作组织诊断，阳性率为75％-85％左右。有2％-5％假阳性反应。因无 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 抗原，应用受限。支气管肺泡灌洗液检查 结节病患者支气管肺泡灌洗液（BALF）检查在肺泡炎阶段淋巴细胞和多核白细胞明显升高，主要是T淋巴细胞增多，CD4＋、CD4＋/CD8＋比值明显增高。 此外B细胞的功能亦明显增强。BALF中IgG、IgA升高，特别是IgG1、IgG3升高更为突出。有报道若淋巴细胞在整个肺效应细胞中的百分比大于28％时，提示病变活动。　　胸部CT 普通X线胸片对结节病诊断的正确率仅有50％，甚至有9.6%胸片正常的人肺活检为结节病。 因此，近年来CT已广泛应用于结节病的诊断。能较准确估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大的情况。尤其是高分辨薄层CT，为肺间质病变的诊断更为精确。结节病和结核CT表现 结节病有时仅有肺门淋巴结增大,但很少仅有纵隔淋巴结增大而无肺门淋巴结增大。 单侧肺门淋巴结肿大不常见,据报道只占3%～5%。 增大淋巴结密度均匀,边界清楚,无浸润性及融合改变,增强后呈中度以上均匀强化,可以钙化。 结核性淋巴结肿大其淋巴结中央为干酪样坏死，CT增强后中央不强化呈低密度，周边环形强化，代表肉芽组织炎性充血。结节病结核病理组织的获取 浅表淋巴结活检 取皮肤病灶、前斜角肌脂肪垫、肌肉等组织活检 经纤维支气管镜肺活检（TBLB）：结节病TBLB阳性率可达63％-97％。 纵隔淋巴结的活检： 超声内镜引导下经气管细针穿刺活检（82%） 超声内镜引导下经食道细针穿刺活检 纵隔镜　　诊断 ①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影； ②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性； ③Kveim试验阳性 ④SACE活性增高 ⑤旧结核菌素（OT）或PPD试验阴性或弱阳性； ⑥除外结核病或其他肉芽肿性疾病 ⑦高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，BALF中淋巴细胞及亚群的检查结果可做为诊断活动性的参考。 ①、②、③为主要条件，其他为次要条件。-----1993年结节病学组结节病诊断及治疗指南Diagnosis Diagnosisofsarcoidosisisfirmwhenchestradiographicevidenceisaccompaniedbycompatibleclinicalfeaturesandnoncaseatinggranulomasonbiopsy,withallothercausesofgranulomasruledout. Biopsyisindicatedforallpatientspresumedtohavesarcoidosis,exceptthosewithLogren’ssyndrome. Pathologistscanidentifygranulomas,butthediagnosisshouldnotbebasedonpathologicalfindingsalone. Aresponsetocorticosteroidtherapydoesnotestablishthediagnosisofsarcoidosis. Measurementoftheserumangiotensin-converting–enzymelevelisaninsensitiveandnonspecificdiagnostictestandapoortherapeuticguide. Forpatientswithoutapparentlunginvolvement,18FDGPETisusefulinidentifyingsitesfordiagnosticbiopsy. 18FDGPETandMRIwithgadoliniumdetectcardiacandneurologicinvolvement.NEngJMed，2007，357：2153-2164胸内结节病鉴别诊断 淋巴结结核　 淋巴瘤：常见全身症状有发热、消瘦、贫血等,胸膜受累，出现胸腔积液，胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大，常累及上纵隔，隆凸下和纵隔淋巴结。纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征。结合其他检查及活组织检查可作鉴别。 肺门转移性肿瘤　 其他肉芽肿病：外源性肺泡炎、矽肺、感染性、化学性因素所致的肉芽肿，应与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。治疗 因多数病人可自行缓解，病情稳定、无症状的病人不需治疗。 凡症状明显的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外结节病如眼部结节病、神经系统有结节病侵犯、皮肤、心肌受累、血钙、尿钙持续增高，SACE水平明显增高等可用激素治疗。 常用泼尼松每日30－60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐渐减量为15－30mg/d，维持量为5－10mg/d用一年或更长。 长期服用糖皮质激素应严密观察激素的副作用，其次可选用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治疗。 凡能引起血钙、尿钙增高的药物如维生素D，列为禁忌。不同分期的自发缓解率国外治疗指南小结 结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。 常侵犯肺、双侧肺门淋巴结。 临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。 本病为一种自限性疾病，大多预后良好，有自然缓解的趋势。