血管超声对颈动脉内膜剥脱术中血管结构变化及血流动力学的评估

血管超声对颈动脉内膜剥脱术中血管结构变化及血流动力学的评估 血管超声对颈动脉内膜剥脱术中血管结构 变化及血流动力学的评估 中国超声医学杂志2010年l1月第26卷第11期ChinesejUhrasoundMedVol26No11November2010 血管超声对颈动脉内膜剥脱术中血管结构变化及血流动力学 刘玉梅华扬刘蓓蓓孟秀峰杨洁贾凌云 的评估 摘要 目的分析彩色多普勒血流成像(CDFI)与经颅多普勒(TCD)超声联合应用,在颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterec— tomy,CEA)中对局部动脉形态结构和颅内大脑中动脉(MCA),颅外颈动脉血流动力学变化的监测,综合评估该检查技术对 提高CEA成功率的实用价值. 方法选择行CEA的患者136例,术中通过对颈动脉管径,收缩期峰值及舒张末期血流流速(PSV和EDV)的测量,记 录残余狭窄的发生率和检测术中二次手术剥脱前后局部PsV,EDV及颅内MCA血流动力学参数的变化. 结果对136例患者实施了CEA术.根据Panneton术中超声分类 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,将本组CEA术中CDFI结果分类为正常组86例, 轻度异常组(25例),显着异常组(25例).显着异常组中16例(64)进行术中二次剥脱.所有患者围手术期脑卒中发生率 ),狭窄处管径(2.1?为5.9.术中CDFI发现残余血管狭窄大于5o者为17.6(24例 1.5)lTtm,较无残余狭窄者(3.9? 1.1)mm明显减小(P:0.000),狭窄段PSV及EDV均明显升高(P一0.000,P-二0.000).16例患者经二次手术剥脱后管径 明显增宽(P=0.000),狭窄段PSV明显改善(P一0.000).术中二次剥脱患者的残余管径均?2mill,PSV>245cm/s,患侧 MCA的PSV及EDV由(47.1?16.7)cm/s和(24.2?9.0)cm/s提高(75.4?34.2)cm/s 和(37.0?2O.1)cm/s(P一 0.000,P一0.O01). 结论CDFI与TCD技术联合,可以客观评估CEA术中颈动脉及患侧MCA血管结 构及血流动力学变化,即时指导术者实 施二次剥脱,减少术中残余狭窄的发生率,提高CEA的成功率. 关键词 颈动脉内膜剥脱术监测彩色多普勒超声经颅多普勒超声 EvaluationofHemodynamicsandVascular ConstructionchangesDuringCarotidEndarterectomyUsingvascularuItrasonography IiuYumei,HuaYang,IiuBeibei,etal DepartmentofVascularUltrasound,XuanWuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053China Abstract:ObjectiveThepurposeofthisstudyistoevaluatethemorphologicofinternalcarotidartery(ICA) andhemodynamicchangesofmiddlecerebralartery(MCA)duringcarotidendarterectomy(CEA)bycombinedintrao— perativecolorduplexflowimaging(CDFI)withtranscranialDoppler(TCD).MethodsAretrospectivestudywasper, formedon136caseswithCEAfromJanuary2004toNovember2009inXuanwuhospita1.ThelumendiametersofICA andpeaksystolicvelocity(PSV),enddiastolicvelocity(EDV)incarotidarteriesweremeasuredandcomparedbefore surgeryandintraoperation.Theincidencerateofresidua1stenosisandthehemodynamicchangesofMCAwerealsoan— alyzed.ResultsAllpatientsweregroupedintothreecategoriesdependedonthePanneton'sstandardandresultsofCD— F1.86caseswerenormal:mildandinsignificantabnormalwere25casesrespectively.Theresidualstenosisgreaterthan 5Ooccured17.6(24/136cases).inwhich64patients(16/24cases)havebeenunderwentimme diatesurgical revision.BothdiameterandPSVwereimprovedinstantlyafterrevising.Theincidencerateof perioperativeipsilateral strokeswas5.9.Meanwhile,thePSVandEDVofipsilateralMCAwereincreasedfrom47.1? 16.7cm/sand24.24- 9.0cm/sto75.44-34.2cm/sand37.0?20.1cm/srespectively(P一0.000,P一 0.O01).Theresultofourstudyshows thatwhenthediameter? 2mm,PSV>245cm/s,animmediatesurgicalrevisionwouldberequired.ConclusionsCDFI combinedwithTCDisasafeandeffectivemethodtoevaluatelhemorphologicandhemodynamicchangesofICAand MCAduringCEA.Theabnormalfindingintraoperationandinto~ediaterepairofsignificanttechnicaldefectsmayde creasetherateofresidualstenosisandrisingsuccessrateofCEA. Keywords:Carotidendarterectomy,Colorduplexflowimaging,TranscranialDoppler. 作者单位:100053北京市,首都医科大学宣武医院血管超声科 通讯作者:华扬E—mail:dryanghua@sohu.corn 颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是导致缺血性脑卒 f1的最常见病因.随着欧美国家多中心,大样本,临 味随机对照试验结果的发表,颈动脉内膜剥脱术 l002 (carotidendarterectomy.CEA)已被公认是预防颈 动脉狭窄性脑缺血病变的有效手段.然而,CEA术 中颈动脉结构及血流动力学的变化与CEA成功的相 关性的综合评估报道较少,本研究采用颈动脉彩色多 普勒血流成像(colorDopplerflowimaging,CDFI) 联合经颅多普勒(transcranialDoppler,TCD),对 CEA患者术中血管结构改变及颅内外血流动力学变 化进行客观的综合评估以提高CEA的成功率,报道 如下. 资料与方法 1.研究对象 选择2004年1月至2009年11月期间在我院通 过CDFI检测并经数字剪影血管造影(Digitalsub— tractionangiography,DSA)证实的颈动脉重度狭窄 实施CEA的患者136例,男性122例(89.7),女 14例(10.3),年龄3O岁,79岁,平均(6l_26? 9.06)岁.临床表现为TIA者86例(63.2),脑 卒中43例(31.6),无症状7例(5.1%). 2.研究方法 (1)检测仪器 CDFI采用PhilipsHDI一5000与iU一22血管超声 仪,选择7.0,15.0MHz宽频线阵探头,于术中动 脉粥样硬化斑块剥离行动脉管壁缝合后,即时检测手 术侧颈动脉管径及血流动力学的参数及相关指标. TCD采用EME公司TC8080脑血流监测仪, 2.0MHz脉冲波多普勒探头及术中监测头架,对双 侧大脑中动脉(middlercerebralartery,MCA)进 行双通道双深度监测.由2名有经验的医师观察双侧 MCA在CEA不同阶段的血流动力学参数, 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 比 较二次剥脱前后患侧血流参数变化. (2)检测项目 CDFI检测项目包括术前患侧颈动脉狭窄段残余 管径,原始管径,狭窄段峰值流速(peaksystolic velocity,PSV),舒张末期流速(enddiastolicveloc— ity,EDV),术中二次剥脱前后管径,PSV及EDV, 记录术中导致CEA二次剥脱的原因.TCD的检测项 目包括术中患侧MCA的PSV,EDV,平均血流速 度(meanvelocity,MV),和血管搏动指数(pulsi— tilityindex,PI). (3)CDFI评估CEA异常的标准 参照PannetonJM钉的标准对术中CDFI超声结 果分为3种类型:正常,轻度异常(不影响血流动力 学的小斑块残留,部分颈外动脉残余狭窄,较小的内 膜活瓣未造成明显血管狭窄)和显着异常(存在明显 的血管腔残余狭窄致血流动力学异常,血栓形成,术 中夹层发生等). 3.统计学方法应用SPSS11.5统计软件对术 中残余狭窄管径及血流动力学指标进行方差分析.对 术中二次剥脱前后颈动脉血管内径,局部及患侧 MCA的PSV,EDV等血流动力学参数进行配对t检 验,P<0.05具有统计学意义. 结果 1.术中CDFI检测结果 l36例CEA患者术中CDFI检测显示正常 63.2,轻度和显着异常均为18.49/6.显着异常患 者64(16/25例).术中行二次剥脱,围手术期脑 卒中的发生率为5.1,见表1.图1A,B显示术中 CDFI发现残留的斑块,行二次剥脱后斑块去除管腔 恢复正常. 表1136例CEA患者术中CDFI与围手术期脑卒 中的发生例() 分类CEA患者术中CD】 正常86(63.2) 轻度异常25(18.4) 显着异常25(18.4) 合计136(100) 目手术期脑卒中 3(2.2) 1(0.7) 3(2.2) 7(5.1) E罔:术中CDFI显示颈动脉残留斑块及内膜活瓣 F图:二次剥脱后颈动脉斑块去除 图1术中颈动脉CDFI检测声像图 碍超声医学杂志 2.cDFI对术中残余狭窄的评估 CEA术中CDFI结果显示异常的50例患者中, 24例(17.6)颈动脉存在?50%的残余狭窄.其 中斑块残留者1O例,内膜活瓣1O例,缝合性狭窄4 例.残余狭窄者血管内径明显低于非残余狭窄者,血 流速度明显高于非残余狭窄者(P一0.000),见表2, 16例患者术中行二次剥脱术后,血管内径及血流速 度明显改善(P一0.0000,围手术期脑卒中发生率为 6.2(1/16例),见表3.9例未行二次剥脱者围手 术期脑卒中发生率22.2(2/9例). 表2残余狭窄与非残余狭窄组管径与流速比较(士 分类(例) 残余狭窄(24: 非残余狭窄(2 P值 表3二次剥脱前后颈动脉管径及流速比较(j士S 分类(16例 二次剥脱前 二次剥脱扃 P值 3.CEA中患侧MCA血流速度变化 患侧MCA的PSV,MV,EDV,PI值以实施麻 醉后的血流参数作为基础观察值,CEA术后各参数 较基础值水平有明显的提高,提示CEA对患侧脑血 流灌注状态的改善,见表4,图2A,B. 表4CEA术中患侧MCA血流变化(士s) 分类 麻醉后 CEA术后7 P值 讨论 颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄预防缺血性 脑卒中的重要手段【.2006年美国心脏病协会 (americanheartassociation,AHA)在脑卒中预防 指南中重申CEA对于症状型颈动脉狭窄患者,围 手术期脑卒中与病死率应低于6.无症状患者应低 于3.早期文献报道认为CEA术中脑缺血的发生 是由栓塞引起,其引发的中风及死亡发生率为1%, 2,致死率及致残率为1.59/6l6].但也有学者认为 术中血管内膜结构损伤,血栓形成或斑块剥脱不完整 等因素是造成CEA术中脑卒中发生的重要原因.】. 由于存在上述争论,CEA术中即刻观察血管的再通 cm/s,MV 术中颈动脉 1/s,EDV47 图2术中MCA监测结果TCD频谱图 及术中脑血流动力学监测具有非常重要的临床价值. 术中颈动脉超声的目的不仅在于检测CEA术后 即刻血管管径及流速的改变,更重要的是协助术者判 断血管内是否存在异常,如斑块内膜的残留,内膜活 瓣的形成,残余狭窄的存在等情况,指导术者采取二 次剥脱术,提高CEA的成功率.本研究根据 PannetonJM等学者应用CDFI对术中超声检测结果 分类标准,发现明显异常的发生率为18.4,略高 于国外报道9【.CEA在国际研究领域已经历5O 多年的历史,国内仅在近1O余年来逐渐开展,其技 术水平和开展的样本量远远不及国外.本研究中经 CDFI发现明显异常的25例患者中16例得到即刻二 次剥脱治疗,围手术期脑卒中发生率12.0(3/ 25).9例未行二次剥脱患者,围手术期脑卒中发生 率22.2oA(2/9).因此我们推断,对术中颈动脉显 着异常患者即刻进行二次手术剥脱可以减少围手术期 脑卒中的发生率.这与国外的研究观点?8]一致,并且 本研究也证实术中CDFI可以减少术后再狭窄的发 生,相关研究将在后续报道. 然而也有学者指出并非所有斑块残留及内膜活 瓣所至的残余狭窄均需要二次剥脱,这不但可能增加 手术风险而且可能诱发术后脑卒中的发生.因此提出 ??一+一土径一口=管一0一 叭 ;2? A? 测 患 一 1004一中围超声医学杂志2010年11,El第26卷第11期 ChineseJUltrasoundMedVol26No1lNovember2010 了对小于10mm的内膜活瓣可不予处理的观点.对 于残留斑块二次剥脱的标准则尚无文献报道.本研究 根据术前颈动脉狭窄的诊断标准_1,术后1周复查 时手术部位狭窄?5O定义为残余狭窄.136例患者 中24例术中出现不同程度的残余狭窄.术中残余狭 窄者较未发生残余狭窄者管径明显减小,PSV及 EDV明显升高.对16例患者行二次手术剥脱后,血 管管径及PSV明显降低,因此根据本研究结果提示, 当术中发生残余狭窄时?5O,如狭窄处残余管径? 2mm时,应即时给予二次剥脱.尽管国外有研究报 道【根据术前颈动脉收缩期血流速度>125cm/s时, 表明有大于50的血管狭窄以判断术中残余狭窄, 本研究认为,采用上述流速标准可能存在敏感性过高 的问题,但是对于术中残余狭窄的CDFI血流速度判 断标准,国内外尚无统一的标准,本研究显示二次剥 脱患者的PSV>245cm/s且存在明确的斑块残留导 致血管内径的狭窄时,应提请术者实施即刻二次剥 脱,以提高CEA的成功率.但需要增加样本量进一 步研究. 成功的颈动脉内膜剥脱术的标准之一是术后即刻 患侧脑血流动力学的改善.TCD是CEA术中脑血流 实时监测的重要手段.当颈动脉斑块剥脱后,颈动脉 血流开放瞬间患侧MCA血流速度的升高,表明颈动 脉狭窄的解除,脑血流灌注的恢复.本研究中,所有 患者MCA血流速度均明显改善,搏动指数恢复正 常,进一步证实既往我们的研究结果_】,说明CEA 术是颈动脉狭窄治疗的有效手段,是预防脑缺血的重 要方法. 结论 CDFI与TCD联合应用对于CEA患者的检测与 监测,不仅可以客观评估血管形态学的改善判断手术 的成功性,及时发现术中发生的异常,提示术者实施 二次剥脱,而且可以动态监测脑血流动力学改善,进 一 步提供CEA成功性客观评估指标,降低围手术期 风险,对于保证CEA手术的安全性,提高CEA的 成功率有着重要的临床价值. 参考文献 [1]NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCol construction:followupof 1997,39(2):117121. [1O]华扬,刘蓓蓓,凌晨,等.超声检查对颈动脉狭窄5O一69和 70一99%诊断准确性的评估.中国脑血管病杂志,2006,3(5): 2l卜218. [11]郑宇,华扬,凌峰,等.颈动脉内膜剥脱术前,术中,术后颅内外血 流动力学变化的研究.中国医学影像技术,2004,20(12):1872 1874. (20100720收稿) 信息 中国超声医学工程学会聘任贾建文教授任学会副秘书长兼《中国超声医学杂志》编辑部副主任. 23456789