子宫平滑肌瘤临床路径及质量控制指标.doc

子宫平滑肌瘤临床路径及质量控制指标.doc 子宫平滑肌瘤临床路径及质量控制指标 一、腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术临床路径标准住院 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 (一)适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 ,ICD10:D25, 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,ICD9CM-3:68.39/68.49, (二)诊断依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社～2007年1月第1版, 1.病史:月经异常等, 2.体征:子宫增大, 3.辅助检查:超声检查 必要时行盆腔核磁和/或CT检查以及肿瘤标志物检查。 (三)选择治疗方案的依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社～2007年1月第1版, 1.子宫肌瘤诊断明确～有子宫肌瘤剔除指征: (1)月经过多、继发贫血, (2)有压迫症状, (3)合并不孕或反复流产等, (4)肌壁间或浆膜下子宫肌瘤要求保留子宫者。 2.以下情况不建议行腹腔镜下肌瘤剔除术 (1)粘膜下子宫肌瘤者, (2)巨大肌壁间肌瘤。 3.术前检查齐全～无手术和麻醉禁忌证, 4.征得患者和家属的同意, 1 (四)临床路径标准住院日为 ?10 天 (五)进入路径标准: 1.第一诊断必须符合ICD10:D25子宫平滑肌瘤疾病编码, 2.当患者同时具有其他疾病诊断时～但在住院期间不需特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 (六)术前准备 1-3 天。 (七)术前检查项目: 1.血常规、血型, 2.尿常规, 3.生化检查,包括肝、肾功能～电解质～血糖等,, 4.凝血功能, 5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒), 6.心电图, 7.胸片, 8.超声检查, 9.宫颈脱落细胞检查,必要时,, 10.行盆腔核磁和/或CT检查、肿瘤标志物、心肺功能等检查,必要 时,。 (八)预防性抗菌药物选择与使用时机: 根据:《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004?285号,和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》,卫办医政发„2009?38号, 1.应用预防性抗菌药物, 2.预防性用药时间为术前30分钟, 3.手术时间超过3小时加用一次, 4.术后48小时内停止静脉使用抗菌药物。 2 (九)手术日为入院第 2-4 天 1.麻醉方式:首选全麻; 2.术中用药:以加强宫缩为主的药物; 3.输血:必要时, 4.病理:石蜡切片,必要时行冰冻检查,。 (十)术后住院恢复 ?7 天 1.必须复查的检查项目:血常规等, 2.术后用药:术后根据情况酌情使用止血药, 3.预防性用药:术后48小时内停止使用静脉性抗菌药物～必要时给 予口服抗生素治疗。 (十一)出院标准:,围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归, 1.一般情况良好, 2.体温基本正常, 3.切口愈合良好; 4.腹部无阳性体征。 (十二)有无变异及原因分析: 1.因化验检查异常需要复查～导致术前住院时间延长。 2.住院后突发意外情况需要进一步明确诊断～导致术前住院时间延 长。 3.术中及术后出现异常情况需要治疗和住院观察～导致住院时间延 长。 4.因节假日使手术或出院推迟～延长住院时间～增加费用。 3 二、腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术临床路径 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 单 适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25) 行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(ICD9CM-3:68.39/68.49) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?10 天 住院日期: 日期 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 ?询问病史、体格检查 ?完善各项术前检查 ?三级医师查房 ?下达医嘱、开出各项检查单 ?完成上级医师查房及病程 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ?进行术前讨论 ?完成首次病程记录 ?完善术前准备 ?向家属交待病情和有关手术 ?完成入院记录 事项 ?完成初步诊断 ?签署“手术知情同意书” 诊 ?开始术前准备～连续1-3天 ?签署“输血知情同意书” 疗 ?完成术前准备 工 ?下达手术医嘱～并提交手术作 通知单 ?麻醉医生查看患者～签署“麻 醉知情同意书” ?完成术前小结 长期医嘱: 长期医嘱: 术前医嘱: ?妇科常规护理 ?妇科常规护理 ?明日在全麻下行腹腔镜下子 ?二级护理 ?二级护理 宫肌瘤剔除术 ?普食 ?普食 ?明晨禁食水 临时医嘱: ?术前阴道准备 ?术前备皮 ?妇科检查 ?静脉取血 ?术前相关检查 ?交叉备血 (必要时) 医 ?抗生素皮试(必要时) ?肠道准备 ?必要时留置尿管 ?必要时阴道准备 嘱 ?术中特殊带药 ?按入院流程做入院介绍 ?静脉抽血 ?介绍术前准备的内容、目的 ?入院评估 ?指导患者到相关科室进行检查?指导患者正确的排痰方法 ?进行入院健康教育并发放宣并讲明各种检查的目的 ?手术前备皮、沐浴、更衣 护 教材料 ?手术前健康教育 理 ?术前阴道准备～并介绍阴道准?晚餐少量进食后禁食水 工 备的目的及方法 ?肠道准备 作 ?提醒患者明晨禁食水 ?保持夜间病房安静～必要时 给予镇静药 病情 ?无 ?有～原因: ?无 ?有～原因: ?无 ?有～原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 4 日期 住院第2-4日(手术当日) 住院第3-5日(术后第1日) 住院第4-6日(术后第2日) ?完成手术治疗 ?三级医师查房及病程记录 ?医师查房及病程记录 ?手术记录24小时内完成 ?必要时复查血、尿常规及电解?抗生素治疗、预防感染 诊 ?完成术后病程记录 质 ?必要时切口换药 疗 ?术后查房 ?抗生素治疗、预防感染 ?确定患者可否出院 工 ?向患者家属交待手术情况?必要时切口换药 作 及术后相关事宜 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ?按全麻术后护理常规 ?一级护理 ?二级护理 ?一级护理 ?流食或半流食 ?半流食或普食 ?禁食水 ?留置尿管 ?抗生素治疗 临时医嘱: ?会阴擦洗(必要时) ?必要时补液 ?留置尿管,必要时, ?抗生素治疗 临时医嘱: 医 ?如留置引流管～接袋计量 ?补液 ?拔除尿管,留置48小时者, ?生命体征监测～必要时心电临时医嘱: ?伤口换药 嘱 监护 ?血、尿常规检查,术后1-3天?病情许可可以出院 ?抗生素治疗 内完成, ?补液 ?必要时查电解质 ?止血药物及缩宫素等,必要?静脉取血 时, ?止血药物缩宫素等,必要时, ?拔除尿管,留置24小时者, ?嘱患者术晨禁食水 ?保持尿管通畅～观察尿色并记?拔除尿管并协助患者排便 ?协助患者作好术前准备 录,保留尿管者, ?术后饮食指导 ?术毕回病房～交接患者～了?指导患者适当活动 ?了解患者术后心理状态并给予 解麻醉及术中情况 ?术后健康教育 正确的指导 ?按医嘱进行治疗 ?术后饮食指导 ?给患者讲解各项治疗及护理措护 ?随时观察患者情况 ?协助患者生活护理 施 理 ?手术后心理与生活护理 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?晨晚间护理、夜间巡视 工 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?协助患者办理出院手续 作 病情 ?无 ?有～原因: ?无 ?有～原因: ?无 ?有～原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 5 日期 住院第5-7日(术后第3日) 住院第8-10日(术后4-7日) ?医师查房 ?检查切口愈合情况与拆线 ?停预防性静脉抗生素～必要时口服?确定患者可否出院 抗生素 ?向患者交代出院注意事项复查日期 诊 ?必要时切口换药 ?通知出院处 疗 ?开出院诊断书 ?确定患者可否出院 工 ?完成出院记录 作 长期医嘱: 临时医嘱: ?二-三级护理 ?通知出院 ?普食 ?必要时会阴擦洗 医 ?必要时抗生素治疗 临时医嘱: 嘱 ?病情许可可以出院 ?术后饮食指导 ?协助患者办理出院手续 ?了解患者术后心理状态并给予正 确的指导 ?给患者讲解各项治疗及护理措施 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?协助患者办理出院手续 护 理 工 作 ?无 ?有～原因: ?无 ?有～原因: 病情 1. 1. 变异 2. 2. 记录 白班 小夜班 大夜班 白班 护士 签名 医师 签名 6 三、腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术质量控制指标 ,一,实施术前评估与术前准备充分。 ,二,手术指征及方式选择正确。 ,三,预防性抗菌药物选择与应用时间合理。 ,四,并发症诊断及治疗及时。 ,五,切口甲级愈合。 ,六,住院时间及费用合理。 7