第4章12节 上消化道出血

nullnull消化科护士长：刘梅娟上消化道大量出血消化系统疾病病人的护理null 是指胰腺分泌的消化酶对胰腺及其周围组织自身消化所致的化学性炎症。复习回顾急性胰腺炎(acute pancreatitis)null急性胰腺炎的三大症状腹痛：为本病的主要症状. 临床分型临床分型轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎null急性胰腺炎病人的呕吐频度与疾病的严重程度相一致血淀粉酶升高程度与疾病的严重程度不一致null90年代初ASP(SAP)死亡率可达50 %～90 %. 随着临床对本病认识的提高,治疗方法有了进步,但死亡率仍有25 %～40 %. 近年来,由于血液净化技术的发展及生长抑素的应用, ASP(SAP)的预后有了很大改观。以往外科手术治疗,损伤大,对死亡率改善并不明显,有时还造成部分无菌性胰腺炎继发感染。（纠正错误） nullnull消化科护士长：刘梅娟上消化道大量出血消化系统疾病病人的护理null 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 病因与发病机制 辅助检查主要内容 护理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 与护理措施 诊断要点 治疗要点 健康教育 概　念null教学目标上消化道的解剖上消化道的解剖上消化道的范围上消化道的范围肝总管胆囊管胆总管胰 管胆 囊一、 概 念一、 概 念 是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道出血:null 指数小时内失血量超过1000m1或占循环血容量20％，导致急性周围循环衰竭.上消化道大量出血:二、 病 因二、 病 因消化性溃疡（47%） 急性胃粘膜病变(23%) 食管胃底静脉曲张(10%) 胃癌最常见的病因null食管疾病胃、十二指肠疾病空肠疾病消化性溃疡胃癌胃手术后的病变急性胃粘膜病变1.上胃肠道疾病null消化性溃疡出血null急性胃粘膜病变出血null胃 癌 出 血null2.食管、胃底静脉曲张破裂出血肝硬化、门静脉阻塞门静脉高压null食管、胃底静脉曲张食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血null胃底静脉曲张破裂喷血null3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠其他null4.全身性疾病血液病血管性疾病结缔组织病 应激性溃疡急性感染尿毒症三、临床表现三、临床表现取决于null发 热失血性周围循环衰竭主要症状急性贫血呕血与黑便氮质血症null 一、呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。null呕血上消化道大出血 特征性临床表现null黑便上消化道大出血 特征性临床表现 上消化道出血者均有黑便， 但不一定有呕血 上消化道出血者均有黑便， 但不一定有呕血幽门以上出血黑便 呕血 幽门以下出血黑便出血量少而速度慢的幽门以上病变黑便出血量大、速度快的幽门以下病变 血液返流入胃 呕血 呕血与黑便的颜色、性质 与出血量和速度有关 呕血与黑便的颜色、性质 与出血量和速度有关出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分混合即呕出2.如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素 呕血呈鲜 红色或为血块。呕血呈咖啡色。 呕血与黑便 的颜色、性质 与出血量和速度有关 呕血与黑便 的颜色、性质 与出血量和速度有关3. 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁大便呈柏油样；大便可呈暗红甚至鲜红色。 4. 出血量大、速度快，血液在肠内推进 较快 null失血性周围循环衰竭 （血压迅速下降）上消化道大出血 如果抢救不及时２.失血性周围循环衰竭null引起头昏、心悸、 出汗、口渴、晕厥 等组织缺血的表现。当出血量超过 1000ml、速度快循环血容量 急剧减少静脉回心血量 相应不足null应特别注意血压波动， 及时抢救 .如抢救 不及时失血性周围循环衰竭 血压迅速下降休克早期: 有脉搏细速 脉压变小 血压正常甚至偏高null大量出血循环血 容量减少发热，不超过38.5 0C， 持续3~5天。３．发热急性周围循环衰竭体温调节中枢 功能障碍null 上消化道出血后 消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。肠道中血液的蛋白质４．氮质血症null取决于5.贫血四、辅助检查四、辅助检查 红细胞 白细胞 血红蛋白浓度 红细胞压积 大便隐血１.实验室检查null出血后24~48小时 内紧急内镜检查２．内镜检查直接观察出血部位 获得病因诊断对出血灶进行 止血治疗null３．X线钡剂检查活动性出血时胃内有积血， 抢救阶段不能满意配合， 宜在出血停止、病情稳定后进行。五、诊断要点五、诊断要点 1.病史 2.症状和体征 3.结合有关的实验室检查及器械检查 null1. 呕血与黑粪需要除外鼻腔或口腔出血时吞下血液所致者 2. 黑便需与服用某些药物,如骨碳、铁或铋剂，及进食禽畜血液所致的粪便变黑鉴别 3. 呕血与咯血的鉴别 4. 肝硬化患者出现上消化道出血，不一定是食管胃底静脉曲张破裂引起需注意以下几点：六、治疗要点六、治疗要点药物止血三腔二囊管压迫止血 止血措施内镜直视下止血手术治疗 补充血容量null 原则：尽快补充血容量，维持有效循环。 注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（库存血含氨高）1.补充血容量（见护理）null去甲肾上腺素：适用于胃、十二指肠出血 西米替丁、奥美拉唑、洛赛克:适用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变。 ２．止血措施 药物止血治疗: 血管加压素（垂体后叶素）：降低门静脉压，用于食管胃底静脉破裂出血。 生长抑素（施他宁、善宁）：减少腹腔内脏血流量→止血效果。null三腔二囊管压迫止血 　用于食管胃底静脉曲张破裂出血。nullnull 内镜直视下止血null十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止1. 内镜下对出血灶喷洒止血药止血（孟氏液）null 胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止 日本Olympus生产的钛夹，通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位2. 内镜下应用止血夹治疗活动出血null３.食管、胃底静脉曲张套扎治疗 Endoscopic variceal ligation,EVLnull 治疗前 治疗中 利用抽吸负压将静脉和出血部位的粘膜吸入附加 在内 镜前的特制套管中，然后用橡皮圈将其结扎。null4. 食管、胃底静脉曲张注射硬化剂注射前 注射中 1月后复查(无水酒精、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇)null5. 糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止 者，做高频电凝止血null3.手术治疗 上消化道大量出血内科治疗无效应手术。 七、 护 理七、 护 理 （一）护理评估（一）护理评估 出血量的评估 大便潜血试验阳性 黑便 呕血 头晕、心慌、脉速 休克（二）主要护理诊断（二）主要护理诊断 体液不足/有体液不足的危险 有受伤的危险 组织灌注量改变 心输出量 活动无耐力减少 知识缺乏 恐惧（三）护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 及评价（三）护理计划及评价 体液不足/有体液不足的危险 与上消化道出血有关 null临床病例患者女性，62岁,有肝硬化病史10余年，呕血、便血1小时,失血性休克，急诊入院.null食管胃底静脉曲张破裂出血null急诊胃镜检查见:胃内大量积血,胃底近贲门部一曲张静脉破裂出血，呈喷射状。nullnull急救护理措施1.迅速补充循环血容量(3)注意事项(2)补液原则(1)建立静脉通道1.迅速补充循环血容量null关键环节建立静脉通道null血管的选择迅速(R) 快!null 抽血困难解剖部位?同时(S)颈静脉 股静脉nullnull多条(m)nullnull有效(E)20-18Gnull(2)输液原则(3)注意事项(3)注意事项null(1) 构造食管囊管胃囊管胃 管(1) 构造nullnull(3) 插管的配合(3) 插管的配合(1)鼻腔：65cm(2)胃囊注气: 150-200ml， 压力: 50mmHg(3)食管囊注气: 100ml， 压力: 40mmHg(5)接负压吸引器, 观察出血情况(4)牵引重量：0.5kgnull三腔二囊管牵引示意图牵引绳牵引架滑轮牵引物 0.5kgnullnull(4)护理要点(4)护理要点保持有效牵引 防窒息(充气不足、气囊破裂） 测压 气囊放气（20-30min/12-24h) 心理护理 压迫时间(72h) 拔管护理（观察24小时）null (1)每30min至lh测量生命体征一次并记录。 (2)烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉,提示微循环血流灌注不足。 (3)皮肤逐渐转暖、出汗,提示流灌注好转。 (4)呕吐物和粪便的性质、颜色及量 (5)留置导尿管，测每小时尿量，保持每小时尿量＞30m1。3.密切观察病情变化 null (6)红细胞计数 红细胞压积 血红蛋白 网织红细胞计数出血是否停止了解续接！null①反复呕血，呕吐物由咖啡色变鲜红色 ②大便次数增多，颜色转为暗红色 ③周围循环衰竭经补液、输血后症状未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳 ④红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高； ⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；(7) 提示有活动性出血或再次出血的指征null 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食， 少量出血无呕吐，进温凉、清淡流食， 避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止再出血.4. 饮食护理null 少量出血者应卧床休息 大出血者绝对卧床休息5.休息与卧位null呕血反流入气管 三腔气囊管压迫气管 食管胃底部受压过久 与有关。 有受伤的危险：误吸、窒息、创伤null1.呕吐时，协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。 2.必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物。 3.头晕、心慌、出汗时,立即卧床休息并告知医护人员。 null4.坐起、站起时动作缓慢。 5.活动性出血患者防止起床活动、上厕所等晕厥。 6.烦躁或神志不清的患者约束带保护，上床挡。 7.应用三腔二囊管的病人防窒息。八、健康教育八、健康教育1.知识宣教：帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。 2.饮食指导：注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。 null3.应急措施：患者及家属应学会早期识别出血征象及掌握应急措施： 出现呕血或黑便时立即卧床休息， 保持安静，减少身体活动； 呕吐时取侧卧位以免误吸； 立即送院治疗。 病历讨论 病历讨论 患者男性,56岁,15年前曾患急性肝炎,住院治疗2个多月肝功能正常后出院.近几年因全身乏力、厌食、皮肤巩膜黄染、肝功能异常腹水而多次住院.3个月前因头痛、发热,自服抗感冒药（具体药名不详）出现呕咖啡色胃液、黑便、头晕等住院.胃镜检查：见胃粘膜弥漫性充血、水肿、散在糜烂出血灶,食道、胃底静脉中度曲张;经内镜下喷洒孟氏液止血,静脉注射高舒达及应用粘膜保护剂治疗后痊愈出院。小 结null 前天晚餐时患者不小心被鱼刺卡住喉部，采取大口吞咽米饭的方法将喉部鱼刺除去。半小时后患者出现头晕、恶心，并呕吐鲜红色血约500ml，在送医院途中患者又呕血2次，量不祥。 护理查体：患者面色苍白、四肢湿冷，口渴，烦躁不安，尿少，体温36.9℃,脉搏128次/分，血压80/56mmHg,呼吸26次/分，双肺无异常，腹软，肝肋下5cm，质硬，双下肢水肿（+）。 续接null 实验室检查：血常规红细胞2.7×10 12/L，血红蛋白80g/L，白细胞4.5 ×10 12/L，谷丙转氨酶（ALT）97U/L，HBsAg(+),甲胎蛋白（AFP）1200ug/L。 经积极抢救，患者神志清楚，生命体征平稳。但值班护士观察：昨晚患者出现精神欣快，向医护人员吐口水，言语不清，双上肢有扑翼样震颤。 续接null问： 1. 医疗诊断是什麽？ 2. 两次出血病因是否相同？分别是什麽？ 3. 你估计第二次出血量有多少？主要止血措施有哪些？ 4. 当患者向你吐口水时，你怎样想？认为患者发生了什麽情况？ 5. 主要护理诊断有哪些？续接 病历讨论： 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 病历讨论：答案1. 上消化道大出血，肝癌。 2. 二次出血的病因不同。 第一次出血是服用感冒药后引起急性胃粘膜病变导致出血。 第二次出血是吞下鱼刺引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 3. 出血量超过1000ml。 主要止血措施有：三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂至曲张静脉、曲张静脉套扎术等。 病历讨论：答案 病历讨论：答案4.当患者向我吐口水时，我想患者肯定出现病情变化，应立即报告医生。 我认为患者在肝癌的基础上，因为上消化道出血诱发了肝性脑病。 病历讨论：答案 病历讨论：答案5.主要的护理诊断有： 体液不足 组织灌注量改变 意识障碍 有受伤的危险 自理能力下降 体液过多 知识缺乏 复习思考题 复习思考题1. 上消化道出血的主要临床表现是什麽？ 2 哪种原因引起的上消化道出血采用三腔 二囊管压迫止血？ 3. 评估上消化道出血量的指标。 4. 活动性出血或再出血的表现。 5. 留置三腔二囊管的护理要点。null如何获得成功？ －How will you be succeed ?null学习、实践，再学习、再实践！nullnull欢迎课后联系 姓名:刘梅娟 Ｔel :62787101 Ｅmail:Lmj@fimmu.com 南方医院消化楼四楼江西三清山